主诉

左髋关节疼痛1个月

现病史

患者于1个月前无明显诱因出现左髋关节疼痛不适，站立、行走时加重，经休息后略减轻，病情时轻时重，反复发作，期间自服药物治疗（具体不详），效果欠佳，行CT检查示：L3/4椎间盘膨出 L4/5、L5/S1椎间盘突出并相应水平椎管狭窄 考虑L4/5椎间盘髓核突出可能，请结合临床或其它检查 腰椎退行性变 左髋关节异常改变，请结合临床或进一步检查。未予治疗，今为求进一步治疗来至我院，门诊经详细询问病史及查体，行相关影像学检查后以“左髋关节疼痛待查？”收住院。患者自发病以来饮食可，睡眠差，大小便正常，体重未见明显变化

既往史

“高血压”病史4年，间断服用降压药物治疗，具体不详。有“腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄”病史20年，伴右足麻木20年，左足麻木4年，间断服用止疼药物治疗，具体不详。胃部分切除术后27年。无肝炎、结核等传染病病史及其密切接触史。无重大外伤史，有输血史及手术史。无特殊食物过敏史，无药物过敏史。无金属过敏史。否认糖尿病、冠心病病史。预防接种史不详。

查体

T:36.5℃ ,P:79次/分,R:17次/分,BP:105/74/mmhg。一般情况良好,发育正常，营养中等，神志清, 精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形，双侧鼻孔及外耳道无异常分泌物。口唇无发绀，牙龈无出血，咽部无充血，扁桃体肿无肿大，伸舌居中，口角无歪斜。颈部两侧对称，颈软，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度两侧对称正常，触觉语颤左右对称，无皮下气肿。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感,心率76次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。上腹部见一长约20cm纵行陈旧手术切口瘢痕，愈合良好。腹部平坦、软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛，脾未触及。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常，无气过水声，未闻及血管杂音。肛门、直肠及外生殖器拒查。脊柱四肢见专科检查。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射正常。双侧巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
专科情况：腰椎棘突及椎旁压痛，双侧腰肌压痛，无叩击痛及放射痛，左髋关节周围压痛及腹股沟处压痛，左下肢外旋、外展及内旋受限，肢端血运及活动良好；“4”字试验（+），Allis征（-），膝关节研磨试验（+），抽屉试验（-），侧方应力试验（-），双小腿外侧、足底及背侧感觉减退，右踇背伸肌力0级，左胫前肌、踇背伸肌力4级。

辅助检查

CT检查 L3/4椎间盘膨出 L4/5、L5/S1椎间盘突出并相应水平椎管狭窄 考虑L4/5椎间盘髓核突出可能，请结合临床或其它检查 腰椎退行性变 左髋关节异常改变，请结合临床或进一步检查
DR胸部 考虑右侧胸膜肥厚粘连
MRI髋关节 1.左髋关节骨质及周围软组织异常信号影符合水肿MRI表现，请结合临床必要时增强扫描除外炎性病变 2.左髋关节积液

初步诊断

1.左髋关节疼痛待查 髋关节炎症？2.腰椎间盘突出症3.腰椎管狭窄4.左髋关节积液 5.右侧胸膜粘连 6.高血压病 7.胃部分切除术后

诊断依据

1.左髋关节疼痛1个月。
2.查体：腰椎棘突及椎旁压痛，双侧腰肌压痛，无叩击痛及放射痛，左髋关节周围压痛及腹股沟处压痛，左下肢外旋、外展及内旋受限，肢端血运及活动良好；“4”字试验（+），Allis征（-），膝关节研磨试验（+），抽屉试验（-），侧方应力试验（-），双小腿外侧、足底及背侧感觉减退，右踇背伸肌力0级，左胫前肌、踇背伸肌力4级。
3.辅助检查： CT检查：L3/4椎间盘膨出 L4/5、L5/S1椎间盘突出并相应水平椎管狭窄 考虑L4/5椎间盘髓核突出可能，请结合临床或其它检查 腰椎退行性变 左髋关节异常改变，请结合临床或进一步检查。
DR检查:胸部(正侧位)：考虑右侧胸膜肥厚粘连
磁共振髋关节：1.左髋关节骨质及周围软组织异常信号影符合水肿MRI表现，请结合临床必要时增强扫描除外炎性病变 2.左髋关节积液

鉴别诊断

1.股骨颈骨折：该病人会有外伤史，患肢肿胀，畸形，可触及骨折摩擦感，闻及骨折摩擦音，拍片可确诊。该患者与此不符，可排除。
2.关节脱位：该病人会有外伤史，患处关节畸形，弹性固定，活动障碍，拍片可确诊。该患者与此不符，可排除。

诊治经过

入院后完善相关检查，肝肾功检查无异常。血沉：血沉(ESR) 77 mm/h。凝血四项正常。二便常规正常。血常规正常。C-反应蛋白(CRP) 185.08 mg/L。结核菌涂片检查(JHJTP) 阴性。血浆D-二聚体测定（D-Dimer）正常。结核杆菌抗体(TB-IgG) 阴性。先后给予应用头孢呋辛、左氧氟沙星注射液、头孢曲松治疗炎症效果不明显，患处仍感疼痛不适。住院10天出院情况：患者一般情况可，生命体征平稳，腰椎棘突及椎旁压痛，双侧腰肌压痛，无叩击痛及放射痛，左髋关节周围压痛及腹股沟处压痛，左下肢外旋、外展及内旋受限，肢端血运及活动良好；“4”字试验（+），Allis征（-），膝关节研磨试验（+），抽屉试验（-），侧方应力试验（-），双小腿外侧、足底及背侧感觉减退，右踇背伸肌力0级，左胫前肌、踇背伸肌力4级。

诊断结果

1.左髋关节疼痛待查 髋关节化脓性感染？结核？肿瘤？2.腰椎间盘突出症3.腰椎管狭窄4.左髋关节积液5.右侧胸膜粘连6.高血压病7.胃部分切除术后

日常引起髋关节疼痛的常见原因：1.股骨头坏死并继发关节病。股骨头坏死典型表现，继发关节病时基本均处于IV期，股骨头形态失常变扁，骨质碎裂。2.感染性病变。结核破坏非承重区，内见死骨，骨质疏松，关节间隙不规则变窄。3.继发炎性改变。类风湿关节炎和强直性脊柱炎，以边缘性骨质侵蚀为主，邻近骨质疏松为主，滑膜病变显著。该患者为老年男性，1个月前无诱因的出现了髋关节的疼痛。我们通过一些相应方面的检查，排除了结核，通过应用抗生素，患者的疼痛没有很好的缓解，也不考虑细菌感染。尽管患者腰椎有病变，但是腰椎的病变并不会导致目前的患者髋关节的症状。住院期间告知患者可以通过穿刺进行病理检查明确诊断，但是患者拒绝该检查方式，要求出院患者出院时诊断仍然没有明确。两年后随访患者，髋关节无明显的功能，但是疼痛减轻。该病例提示我们在日后的工作中尽可能行穿刺病理检查明确诊断。