主诉

被人发现意识丧失7小时

现病史

患者7小时前在网吧被人发现意识丧失，由120送至我院急诊，入急诊时昏睡状态，疼痛刺激可被唤醒，伴右侧鼻腔出血，无口吐白沫，无皮肤外伤，无肢体抽搐，无二便失禁，急诊查颅脑CT“脑桥出血，建议复查。右侧基底节区腔隙灶”。随后患者出现后呕吐数次，呕吐物为咖啡色胃内容物，后病情发展，意识状态变差，刺激无反应，呈浅昏迷状态，急诊给予气管插管、止血、补液、降压等对症治疗；后拟“脑干出血”收入ICU治疗。
起病来，患者神志昏迷，未饮食，大便未解，留置导尿，体重无明显变化。

既往史

有高血压病史，用药情况不详。否认冠心病、慢性支气管炎、慢性肝病、肾脏疾病、糖尿病等心肝脑肺肾及内分泌重大疾病史。

个人史

否认手术、其它严重外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。

查体

T:36.7℃ ,P:94次/分,R:25次/分,BP:218/130/mmhg。发育正常，营养中等，深昏迷，查体欠合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄疸，皮肤弹性好，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白，巩膜无黄染，瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径1.5mm，对光反射消失。视力查体不合作。耳廓外形正常，鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、双侧瞳孔等大等圆，直径1.5mm，对光反射消失，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动。口唇无苍白，颊粘膜无溃疡、白斑。颈托固定，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，双侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽。语颤无增强及减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音。双侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律94次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，叩诊无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形。
专科查体：神志昏迷，气管插管，呼吸机辅助呼吸，GCS评分：E1VTM2。双侧瞳孔等大等圆，直径1.5mm，对光反射消失，右眼结膜水肿，双侧鼻唇沟对称，口角不歪。颈稍抗，双上肢刺痛过伸，双下肢刺痛屈曲，生理反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。

辅助检查

颅脑CT：脑桥出血，建议复查。右侧基底节区腔隙灶。颅脑CTA:脑CTA未见明显血管异常。附见：脑桥出血，较今日前片范围有所增大，请复查。

初步诊断

1.脑干出血 2.高血压

诊断依据

患者，男，40岁，因“被人发现意识丧失7小时”入院，既往有“高血压”病史。查体：神志昏迷，GCS评分：E1VTM2。双侧瞳孔等大等圆，直径1.5mm，对光反射消失，双上肢刺痛过伸，双下肢刺痛屈曲，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。辅助检查：颅脑CT见明显脑干出血病灶。

鉴别诊断

1.高血压性脑出血：一般患者存在高血压病史，常有血压控制不佳或未监测血压情况，突发起病，常有肢体偏瘫、失语等症状，头颅CT常见基底节区脑出血，也可为颅内任何部位出血，确诊需排除其他原因所致脑出血,此病例考虑；

2.颅内动脉瘤破裂出血：可有或无高血压病史，常以突发爆裂样头痛起病，头颅CT常见蛛网膜下腔出血征象，可合并脑内血肿；头颅CTA、DSA有助于确诊。

诊治经过

入院第二天在全麻下行立体定向神经导航下脑干血肿清除术。术后复查颅脑CT提示血肿完全清除。术后继续ICU加强监护治疗，加强气道护理，给予头孢曲松预防感染、甘露醇脱水降颅压、奥美拉唑抑酸护胃、予营养神经及改善脑代谢等对症治疗。术后痰培养：洋葱伯克霍尔德菌多重耐药 美洛培南 4 μg/ml，给予停头孢曲松，改为美罗培南抗感染治疗，体温逐渐正常。于术后第5天行气管切开术，并成功脱机。术后第12天转回普通病房治疗。患者术后第21天出院转康复医院行高压氧等康复治疗。出院时患者已清醒，可遵嘱活动，精神稍差，无胸闷气急，四肢均可活动，肌力差，无肢体抽搐。查体：神志清楚，精神软，气管切开状态，自主呼吸平稳，GCS评分4+T+6,双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，切口愈合良好，已拆线。四肢可遵嘱活动，左下肢肌力约2级，余肢体肌力约3级，肌张力正常，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征未引出。

诊断结果

1.脑干出血 2.高血压病三级（极高危）3.肺部感染

脑干出血是最严重的脑出血，多与高血压相关；约占脑出血的10%，其中90%为桥脑出血。具有起病急、进展迅速，具有极高的致残率、致死率。因脑干为基本生命中枢，脑干出血后通过开颅血肿清除手术难度大，易加重损伤，甚至术中术后心跳骤停、死亡，故传统认为是“生命的禁区”。随着立体定向技术的发展，因其高度的精准性，为脑干出血提供新的治疗办法。本例患者经过立体定向精准清除脑干血肿，取得了较好的预后。根据经验总结术中注意事项：因脑干穿刺，需要采用俯卧位，经由一侧小脑穿刺至脑干，首先安装立体定向框架时基环的上缘应低于耳垂；必要时可以采用三点固定，留出穿刺侧足够的操作空间；另外穿刺入颅点选择需要注意避开横窦。穿刺到位后行脑干血肿抽吸及冲洗血肿腔时动作要更加轻柔，尽量减少损伤。术中和麻醉医生要密切配合，保证生命体征稳定，如有血压心率变化及时暂停手术。