主诉

摔伤致左膝关节疼痛不适伴活动受限45天

现病史

患者45天前在家走路时摔倒，伤及左膝关节，当即感伤处疼痛肿胀，不敢活动，自行保守治疗，现症状加重，为求进一步诊治来院，门诊经询问病史、查体及阅片后以“左膝关节内侧副韧带损伤”收入院。患者自伤后无意识丧失，无头痛、头晕，无胸痛、呼吸困难，无腹痛、腹胀，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

平素身体健康。无肝炎、结核等传染病病史及其密切接触史。无重大外伤史，无输血史及手术史。无特殊食物过敏史，无药物过敏史。无金属过敏史。否认糖尿病、冠心病、高血压病史。预防接种史不详。

查体

T:36.5℃ ,P:92次/分,R:20次/分,BP:115/81/mmhg。一般情况良好,发育正常，营养中等，神志清, 精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形，双侧鼻孔及外耳道无异常分泌物。口唇无发绀，牙龈无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中，口角无歪斜。颈部两侧对称，颈软，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度两侧对称正常，触觉语颤左右对称，无皮下气肿。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感,心率92次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。腹部平坦、软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛，脾未触及。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常，无气过水声。肛门、直肠及外生殖器拒查。脊柱四肢见专科检查。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射正常。双侧巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
专科情况：左侧膝关节内侧肿胀，压痛、叩击痛明显，无放射痛，侧翻应力试验（+），脊柱及余肢体未见明显异常。

辅助检查

膝关节DX左正位：左膝关节外翻应力位改变，请结合临床
胸部CT平扫 右肺尖磨玻璃结节，建议定期随访

初步诊断

1.左膝关节内侧副韧带损伤（陈旧性）2.肺结节

诊断依据

1.摔伤致左膝关节疼痛不适伴活动受限45天。
2. 左侧膝关节内侧肿胀，压痛、叩击痛明显，无放射痛，侧翻应力试验（+），脊柱及余肢体未见明显异常。
3. 膝关节DX左正位：左膝关节外翻应力位改变，请结合临床
胸部CT平扫 右肺尖磨玻璃结节，建议定期随访

鉴别诊断

1.骨折：外伤史，患处肿胀、压痛、活动受限，影像学可明确诊断。该患者与此不符，可排除。
2.病理性骨折：骨髓炎、骨肿瘤所致骨质破坏，受轻微外力即发生的骨折。该患者与此不符，可排除。

诊治经过

入院后完善相关检查及术前准备，膝关节DX左正位：左膝关节外翻应力位改变，请结合临床。胸部CT平扫 右肺尖磨玻璃结节，建议定期随访。尿沉渣：鳞状上皮 7 个/uL，不规则抗体测定：不规则抗体Ⅰ型 阴性、ABO血型 B、RH血型 阳性，凝血六项：D-二聚体 0.22 ug/ml，血脂七项：白蛋白 42.6 g/L、球蛋白 24.8 g/L、白球比 1.7、γ-谷氨酰转移酶 32.4 U/L、高密度脂蛋白 0.96 mmol/L、低密度脂蛋白 3.50 mmol/L、载脂蛋白A 0.89 g/L，感染八项定量：乙肝表面抗体定量 60.16 mIU/ml、乙肝E抗体定量 0.18 PEI U/ml、乙肝核心抗体定量 21.57 PEI U/ml，血沉：血沉 7 mm/h，血常规住院：白细胞 7.23×10^9/L、淋巴细胞比率 33.80 %、血小板 384.00×10^9/L，糖化血红蛋白测定：糖化血红蛋白测定 5.00 %。于入院后的第2天在股神经+坐骨神经麻醉下行韧带重建术。术后给予头孢唑林1g ivd** q6h预防感染（使用到术后24小时），甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。低分子量肝素钠 5000u ih qn及下肢空气泵 bid预防下肢深静脉血栓形成。术后第3天出院时情况：患者一般情况可，生命体征平稳，切口处对合良好，无炎症征象，双下肢Homans征（-），石膏固定稳妥，趾端血运感觉可。

诊断结果

1.左膝关节内侧副韧带断裂（陈旧性）2.肺结节

内侧副韧带一般起于股骨内侧髁，止于胫骨平台内侧，对于膝关节内侧主要起到稳定作用。一般临床上受到外伤以后，就会表现为膝关节内侧疼痛症状，严重可能会出现关节不稳定，走路晃荡感觉。一般侧方应力试验是阳性。如果是韧带损伤不是很严重选择保守治疗就完全可以。对于韧带损伤比较严重，出现完全断裂病人，就要积极进行手术治疗，一般进行韧带修复重建手术治疗就完全可以。该患者伤后40多天仍然感觉到患处疼痛不适，走路不稳。通过病史查体及结合影像学检查，诊断为内侧副韧带的陈旧性断裂。术中见内侧副韧带行自股骨止点处断裂，断端回缩无法直接缝合，拧入钛合金缝线锚钉，取同侧半腱肌及股薄肌肌腱加强修复。术中测试内侧间隙稳定。这样可以避免日后由于膝关节不稳定导致的创伤性关节炎。