主诉

车祸伤致右膝、左肘疼痛不适2天

现病史

患者于2天前因车祸致伤，伤及右膝关节及左肘部，当即感疼痛、肿胀、不敢活动，无肢端麻木，无出血。至我院急诊诊治，建议住院手术治疗髌骨骨折，患者拒绝手术，给予石膏外固定术。今为求诊治来院，门诊经询问病史及查体后以“髌骨骨折（右）”收入院。患者自伤后无意识丧失，无头痛、头晕，无胸痛、呼吸困难，无腹痛、腹胀，无二便失禁。

既往史

“白内障术后（左）”2年。“房颤”病史2年。无肝炎、结核等传染病病史及其密切接触史。无重大外伤史，无输血史。无特殊食物过敏史，无药物过敏史。无金属过敏史。否认糖尿病、冠心病、高血压病史。预防接种史不详。

查体

T:36℃ ,P:64次/分,R:16次/分,BP:134/102/mmhg。T36℃ P64次/分 R16次/分钟 BP134/102mmHg
一般情况良好,发育正常，营养中等，神志清, 精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形，双侧鼻孔及外耳道无异常分泌物。口唇无发绀，牙龈无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中，口角无歪斜。颈部两侧对称，颈软，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度两侧对称正常，触觉语颤左右对称，无皮下气肿。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感,心率64次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。腹部平坦、软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛，脾未触及。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常，无气过水声。肛门、直肠及外生殖器拒查。脊柱四肢见专科检查。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射正常。双侧巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
专科情况：右膝关节肿胀、压痛、活动受限，可扪及骨擦感及骨异常活动，足背动脉搏动可，趾端感觉血运可，趾动可。脊柱及余肢体未见明显异常。

辅助检查

CT 1.右侧髌骨骨折2.考虑右侧胫骨平台骨折3.右膝关节积液4.右膝关节软组织肿胀5.右膝关节轻度退行性变

初步诊断

1.髌骨骨折（右） 2.胫骨平台骨折（右）3.软组织损伤（左肘） 4.右膝关节退行性病变 5.白内障术后 6.高血压病？

诊断依据

1.既往“白内障术后（左）”2年。
2.右膝关节肿胀、压痛、活动受限，可扪及骨擦感及骨异常活动，足背动脉搏动可，趾端感觉血运可，趾动可。脊柱及余肢体未见明显异常。
3.CT 1.右侧髌骨骨折2.考虑右侧胫骨平台骨折3.右膝关节积液4.右膝关节软组织肿胀5.右膝关节轻度退行性变

鉴别诊断

1.陈旧性骨折：一般指骨折后2-3周，骨折处压痛肿胀不明显，无明显叩击痛，X线可见骨折处形成少量骨痂，该患者与此不符，可排除。
2.病理性骨折：遭受轻微外力即可造成骨折，X线可见骨折处骨质明显改变，骨皮质变薄等异常改变，该患者与此不符，可排除。

诊治经过

入院后完善术前检查及准备，B型钠尿肽前体（PRO—BNP）测定：PRO-BNP 649.65 pg/ml， 梅毒两项：TPPA TPPA阳性、TRUST半定量 阴性， 血脂七项：TP 53.4 g/L、ALB 35.0 g/L、GLB 18.4 g/L、TBIL 22.1 umol/L、DBIL 10.7 umol/L、CHE 4318.0 U/L、PA 84.30 mg/L、TG 0.36 mmol/L、APOA 0.99 g/L、APOB 0.40 g/L、BUN 6.8 mmol/L、LAC 2.18 mmol/L，凝血六项：D-dimer 0.78 ug/ml，2021-04-28 07:46 血型：ABO O、RBC 3.53×10^12/L、HGB 119.00 g/L、MCV 101.40 fL、CRP 27.98 mg/L。于入院后的第3天在股神经+坐骨神经麻醉下行髌骨骨折切开复位内固定术。术后给予头孢唑林1g ivd** q6h预防感染（使用到术后24小时），甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，仙灵骨葆胶囊 1g bid促进骨折愈合治疗，布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。低分子量肝素钠 5000u ih qn预防下肢深静脉血栓形成。术后第5天出院时患者一般情况可，生命体征平稳，切口处对合良好，无炎症征象，双下肢Homans征（-），石膏固定稳妥，趾端血运感觉正常。

诊断结果

1.髌骨骨折（右） 2.胫骨平台骨折（右）3.软组织损伤（左肘） 4. 右膝关节退行性病变 5.白内障术后 6.慢性心力衰竭7.心房颤动

髌骨俗称膝盖骨，是股四头肌肌腱中形成的一块籽骨，也是全身最大的籽骨，呈扁粟状，位于皮下，容易摸到，该骨上宽为底，尖向下，前面粗糙，后面光滑；能上、下、左、右移动，对膝关节起保护作用髌骨后面光滑覆有软骨与股骨髌面相接，前面粗糙，有股四头肌肌腱通过。髌骨骨折是临床常见的一种骨折类型，其发生率较高，约占全部骨折的10%。常由于直接暴力、间接暴力和混合性暴力所致，骨折后主要使伸膝活动受到显著影响，因为在伸膝活动中髌骨通过杠杆作用能使股四头肌力量提高约30%。该患者骨折影响到髌骨的关节面，日后创伤性关节炎的风险极大，手术治疗较保守治疗疗效显著。术中采用经典的克氏针张力带固定恢复关节面的平整性，术后第二天，患者即可下床负重行走。术后4周去除石膏，进行膝关节的主动屈伸活动锻炼。