主诉

摔伤致腰部及左足疼痛不适伴活动受限1月余

现病史

患者1月前在自己家从2楼跳到1楼阳台，伤及腰部及左足，当即感疼痛不适，不敢活动，无活动性出血，至文登整骨医院就诊，诊断为“腰椎压缩性骨折（L2）”、“左跟骨骨折”，建议进一步住院治疗，后因患者不能配合治疗来至我院心理科住院治疗，于2021.05.09好转出院，现为求进一步治疗来院，门诊经详细询问病史、查体及阅片后以“腰椎压缩性骨折（L2）”收入院，患者自伤后饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往“缺血性心脏病”1年余，“精神分裂症”1年余，曾于我院多次住院治疗，控制可。无肝炎、结核等传染病病史及其密切接触史。无重大外伤史，无输血史及手术史。无特殊食物过敏史，无药物过敏史。无金属过敏史。否认糖尿病、冠心病、高血压病史。预防接种史不详。

查体

T:36.5℃ ,P:70次/分,R:18次/分,BP:113/78/mmhg。一般情况良好,发育正常，营养中等，神志清, 精神一般，仰卧位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形，双侧鼻孔及外耳道无异常分泌物。口唇无发绀，牙龈无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中，口角无歪斜。颈部两侧对称，颈软，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度两侧对称正常，触觉语颤左右对称，无皮下气肿。双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感,心率70次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。腹部平坦、软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛，脾未触及。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常，无气过水声。肛门、直肠及外生殖器拒查。长期留置尿管。脊柱四肢见专科检查。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射正常。
专科情况：腰部约L2棘突下及椎旁压痛、叩击痛，无下肢放射痛，双侧髂腰肌肌力Ⅳ级，右侧股四头肌肌力Ⅴ级，左侧股四头肌肌力Ⅳ级，双侧踝背伸肌力Ⅴ级，双侧直腿抬高试验（-），双下肢及右上肢不自主震颤，双侧踝阵挛（+），左足跟部略肿胀，压痛和叩击痛明显，双下肢感觉血运未见明显异常，鞍区感觉无异常，余肢体未见明显异常。

辅助检查

胸部S平扫,胸腰段S平扫,踝关节S平扫-左：1.胸部CT平扫未见明显异常2.腰椎骨折（L2）3.左跟骨骨折
泌尿、彩超肝胆胰脾彩超：轻度脂肪肝
盆腔S平扫,上腹部S平扫,下腹部S平扫：1.膀胱过度充盈，请结合临床2.结肠内较多内容物，请结合临床3.腰椎骨折

初步诊断

1.腰椎压缩性骨折（L2） 2.精神分裂症 3.缺血性心脏病 4.跟骨骨折（左） 5.脂肪肝

诊断依据

1.摔伤致腰部及左足疼痛不适伴活动受限1月余。
2.腰部约L2棘突下及椎旁压痛、叩击痛，无下肢放射痛，双侧髂腰肌肌力Ⅳ级，右侧股四头肌肌力Ⅴ级，左侧股四头肌肌力Ⅳ级，双侧踝背伸肌力Ⅴ级，双侧直腿抬高试验（-），双下肢及右上肢不自主震颤，双侧踝阵挛（+），左足跟部略肿胀，压痛和叩击痛明显，双下肢感觉血运未见明显异常，鞍区感觉无异常，余肢体未见明显异常。
3.胸部S平扫,胸腰段S平扫,踝关节S平扫-左：.胸部CT平扫未见明显异常2.腰椎骨折（L2）3.左跟骨骨折。泌尿、彩超肝胆胰脾彩超：轻度脂肪肝。盆腔S平扫,上腹部S平扫,下腹部S平扫：1.膀胱过度充盈，请结合临床2.结肠内较多内容物，请结合临床3.腰椎骨折。

鉴别诊断

1.横突骨折：外伤史，患处肿胀、压痛、活动受限，影像学可明确诊断。该患者与此不符，可排除。
2.病理性骨折：遭受轻微外力即可造成骨折，X线可见骨折处骨质明显改变，骨皮质变薄等异常改变，与本病例不符。

诊治经过

入院后完善术前检查及准备，胸部S平扫,胸腰段S平扫,踝关节S平扫-左：.胸部CT平扫未见明显异常2.腰椎骨折（L2）3.左跟骨骨折。泌尿、彩超肝胆胰脾彩超：轻度脂肪肝。盆腔S平扫,上腹部S平扫,下腹部S平扫：.膀胱过度充盈，请结合临床2.结肠内较多内容物，请结合临床3.腰椎骨折，血脂七项：总蛋白 59.6 g/L、白蛋白 35.6 g/L、血清唾液酸测定 835.80 mg/L、谷胱甘肽还原酶 31.80 U/L、氯 109.2 mmol/L、甘油三酯 3.74 mmol/L、高密度脂蛋白 0.99 mmol/L、载脂蛋白A 0.75 g/L、血尿酸 370.0 umol/l、β2-微球蛋白 4.84 mg/L，血沉：血沉 42 mm/h，凝血六项：纤维蛋白原 4.95 g/L，血常规住院：淋巴细胞比率 17.70 %、中性细胞比率 76.60 %、嗜酸性粒细胞比率 0.00 %、淋巴细胞数 1.02×10^9/L、红细胞 3.21×10^12/L、血红蛋白 95.00 g/L、红细胞压积 30.20 %、平均血红蛋白浓度 314.00 g/L、C-反应蛋白 12.63 mg/L。 胸部和腰椎CT:1.符合肺内炎症，建议复查2.双侧胸腔积液3.L2椎体及附件骨折4.腰椎轻度退行性变。腰椎、跟骨X线片：1.左跟骨骨折、L2椎体骨折。于入院后的第3天在全身麻醉下行腰椎骨折切开复位内固定术。术后给予术后给予头孢唑林1g ivd** q6h预防感染（使用到术后72小时），甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，仙灵骨葆胶囊 1g bid促进骨折愈合治疗，布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。下肢空气泵 bid预防下肢深静脉血栓形成。术后7天出院时情况：患者一般情况可，生命体征平稳，切口处对合良好，无炎症征象，腰部支具外固定稳妥，双下肢Homans征（-），趾端血运感觉正常。

诊断结果

1.腰椎压缩性骨折（L2）2.精神分裂症3.缺血性心脏病4.跟骨骨折（左）5.脂肪肝6.肺炎7.胸腔积液8.贫血9.高尿酸血症10.高甘油三酯血症11.低蛋白血症

胸腰椎骨折是指由于外力造成胸腰椎骨质连续性的破坏。这是最常见的脊柱损伤。在青壮年患者中，高能量损伤是其主要致伤因素，如车祸，高处坠落伤等。胸腰椎骨折患者常合并神经功能损伤，且由于致伤因素基本为高能损伤，常合并其他脏器损伤，这为治疗带来了极大的困难和挑战。保守治疗是胸腰椎骨折的一种基本治疗方法，主要方法是支具外固定或者卧床休息治疗，包括一段时间的卧床休息直到全身症状的缓解，接着应用支具固定10～12周，并逐步进行功能锻炼。该患者的分型及评分尽管可以选择保守治疗，但是患者患有精神疾病。医嘱遵从性差，不卧床休息。骨折处持续受到应力刺激，骨折处不愈合，疼痛症状持续。与患方家属沟通后，进行手术内固定术，同时术后应用外固定支具给予保护。