主诉

鼻阻10+年

现病史

患者于10年前无明显诱因，开始出现双侧鼻阻,呈持续性，伴倒吸涕、嗅觉丧失、前额闷胀不适，无鼻痒、喷嚏、鼻出血、涕血、耳鸣、耳闭、听力下降，起病后病情持续性发作，院外口服药物、局部用药（具体用药不详），上述症状未缓解，为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“慢性鼻窦炎 鼻息肉 鼻中隔偏曲 鼻甲肥大”收入院，入院中医症见：患者持续性鼻阻，伴倒吸涕，嗅觉丧失、前额闷胀不适，舌质红，舌苔薄白，脉浮数。患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

“高血压”病史5年，平素口服药物（具体用药不详）控制，血压控制不详。否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T:36.5℃ ,P:76次/分,R:19次/分,BP:156/92mmHg/mmhg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率76次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。
专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜完整、内陷，标志形态清楚，乳突区无红肿压痛。
鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道见荔枝肉样新生物生长,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，稍肥大，双侧中鼻甲无充血，稍肥大，鼻中隔不规则偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。
咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。
颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴。

辅助检查

门诊鼻内镜提示：慢性鼻窦炎伴鼻息肉

初步诊断

1.慢性鼻窦炎伴鼻息肉；2.鼻中隔偏曲；3.鼻甲肥大；4.高血压

诊断依据

1.患者以鼻阻10+年入院，
2.查体见：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道见荔枝肉样新生物生长,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，稍肥大，双侧中鼻甲无充血，稍肥大，鼻中隔不规则偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。
3.辅查：门诊鼻内镜提示：慢性鼻窦炎伴鼻息肉

鉴别诊断

与“结构性鼻炎”相鉴别，结构性鼻炎常以“鼻塞、鼻出血及反射性头疼”为主要症状，鼻腔检查可见：鼻中隔偏曲，鼻甲肥大等病理改变，但鼻腔及中鼻道少见有脓性分泌物积聚；副鼻窦CT可鉴别。

诊治经过

入院过后我对杜阿姨进行了详细的询问病史及体格检查。专科查体：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道见荔枝肉样新生物生长,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，稍肥大，双侧中鼻甲无充血，稍肥大，鼻中隔不规则偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。进一步完善副鼻窦CT，了解副鼻窦具体病情情况。
从副鼻窦CT上看，杜阿姨双侧鼻腔、中鼻道已经被息肉样新生物堵塞、并且已经掉入后鼻孔。鼻中隔是向左侧偏曲的，双侧鼻腔间隙已经非常狭窄。整个上颌窦、筛窦都已经被软组织影所充填。入院过后完善血常规、肝肾功、凝血、心电图、胸片等常规检查，未见明显异常。术前给予静脉使用抗生素、糖皮质激素治疗，减轻创面水肿。鼻腔局部使用鼻喷糖皮质激素（糠酸莫米松鼻喷雾剂）对症治疗。术前输液3天后，给杜阿姨安排了手术。手术是在全麻下进行的，手术名称为“经鼻内镜行双侧上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦开放+双侧鼻息肉切除术+双侧中下鼻甲成形术”，手术大概2个小时，术中出血100ml左右。

诊断结果

1.慢性鼻窦炎伴鼻息肉；2.鼻中隔偏曲；3.鼻甲肥大；4.高血压

慢性鼻窦炎鼻息肉是临床上常见疾病，可能每一个病人的病变程度和手术方式都有差别。虽然对于医生来说，摆在医生面前的都是一张张不同的CT片，但是对于每一个病人来说，这一次手术治疗的成功与否却关系着病人一身的幸福。目前鼻内镜手术技术已经是相对的成熟，各大医院基本上都掌握了该项技术。也有相应的临床指南供医生参考。功能性鼻内窥镜手术的关键是需要彻底的清除鼻腔的病灶组织，就诊解剖结构异常，同时尽量保留鼻腔、鼻窦的正常粘膜。后期规范用药、定期复查，才能取得一个好的治疗效果。有些病人是偏远农村的，交通以及信息不是很方便，所以依从性可能会比较差，估计复查2次过后，鼻腔通气好转，就不会再来了。一定要和这种病人反复的宣教，沟通，并留好联系方式。因为鼻窦炎后期的复查、用药也是相当重要的，不然很容易引起创面的粘连、导致复发，最终导致手术治疗失败。