摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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典型病例:双侧鼻阻,前额闷胀1年多,该如何解决?

发布人:

朱志国五官科-耳鼻咽喉头颈科 主治医师

更新时间:2023-03-08 09:39

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病例摘要

【基本信息】女,53岁,职员

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.鼻中隔偏曲 2.鼻甲肥大 3.慢性鼻窦炎

【治疗方案】经鼻内窥镜行鼻中隔粘膜下部分切除+鼻中隔矫正+双侧下鼻甲成形术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】经鼻内窥镜行鼻中隔粘膜下部分切除+鼻中隔矫正+双侧下鼻甲成形术

【病案介绍】

主诉

前额闷胀不适伴双侧鼻阻1+年

现病史

患者于1+年前无明显诱因,开始出现前额闷胀不适,偶感胀痛不适,感头部昏沉感,伴倒吸涕、嗅觉减退,稍感双侧鼻阻,左侧为甚,无鼻痒、喷嚏、鼻出血、涕血、耳鸣、耳闭、听力下降,起病后病情持续性发作,院外口服药物、局部用药,上述症状可缓解,今为进一步诊治来我院就诊,在门诊拟诊断为“鼻中隔偏曲”收入院。患者自发病以来精神状态良好,饮食正常,睡眠良好,体重无明显变化,小便正常,大便正常。

既往史

自诉10+年前患有肾病综合征,治疗后病情控制。否认肝炎史、疟疾史、结核史,否认高血压史、冠心病史,否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史,否认手术史、外伤史、输血史,否认过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.2℃ ,P:80次/分,R:18次/分,BP:116/70/mmhg。发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自主体位,步态正常,神志清楚,检查合作。皮肤黏膜色泽正常,无皮疹,无皮下出血,毛发分布正常,皮肤温度和湿度正常, 弹性正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常,无畸形,无其他异常。双眼眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜透明,反射正常,瞳孔等圆,对光反射正常。舌体正常,伸舌居中,牙龈正常,牙列齐。胸廓:正常。乳房:正常对称。肺脏:视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。听诊:呼吸规整,两肺呼吸音清,两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音,语音传导正常,无胸膜摩擦音。心脏:视诊:心前区无隆起,心尖搏动正常,位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:心界扩大无听诊:心率68次/分,心律齐,心音正常,无额外心音,各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊:外形正常,无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹,左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝,腹式呼吸存在,脐正常,无分泌物。腹部触诊:腹肌柔软,左、右、上、下腹部无压痛,无反跳痛,无液波震颤,无振水声,无腹部包块,肝未触及,胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性,脾未触及,双肾未触及,双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊:肝浊音界存在,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩痛。听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常,病理征未引出。脊柱正常,活动度正常,四肢正常,全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限,肌肉无压痛及萎缩,无下肢静脉曲张,无杵状指、趾。腹壁反射正常,四肢肌张力正常,四肢肌力5级,左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。
专科情况:耳:双侧耳廓无畸形,无瘘管,皮肤无红肿,外耳道无狭窄,清洁干燥,鼓膜色泽正常,标志形态清楚,乳突区无红肿压痛,咽鼓管通畅,双侧Rinne(+)、Weber(=)、双侧Schwabach(+)。
鼻:外鼻居中无畸形,双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂,双侧鼻腔及中鼻道见清水样分泌物,双侧鼻腔粘膜红润,双侧下鼻甲无充血,肥大,双侧中鼻甲无充血,肥大,鼻中隔高位左侧偏曲,双侧鼻窦区无压痛,无隆起。
咽喉:咽部粘膜充血,双侧腮腺导管开口正常,软腭正常,硬腭正常,悬雍垂正常,双侧腭扁桃体无肥大,隐窝口未见分泌物,咽腭弓无充血,舌腭弓无充血,咽后壁无滤泡,无充血。鼻咽粘膜正常,鼻咽腔正常,咽鼓管正常,咽鼓管圆枕光滑,无新生物,咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液,无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大,会厌居中,活动好,粘膜光滑,未见明显新生物,杓会厌皱襞粘膜光滑,室带对称光滑,喉室无狭窄,双侧声带表面光滑,动度对称,声门闭合可。
颈部:颈部对称无抵抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,双侧颌下腺正常,双侧颌下淋巴结正常,气管居中, 肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,无压痛、震颤、血管杂音,颈部浅表淋巴结无肿大,颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

门诊鼻内镜示:鼻中隔偏曲 鼻甲肥大。

【诊治过程】

初步诊断

1.鼻中隔偏曲
2.鼻甲肥大
3.慢性鼻窦炎

诊断依据

患者以前额闷胀不适伴双侧鼻阻1+年入院,
查体见:外鼻居中无畸形,双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂,双侧鼻腔及中鼻道见清水样分泌物,双侧鼻腔粘膜红润,双侧下鼻甲无充血,肥大,双侧中鼻甲无充血,肥大,鼻中隔高位左侧偏曲,双侧鼻窦区无压痛,无隆起。
辅查:门诊鼻内镜示:鼻中隔偏曲 鼻甲肥大。

鉴别诊断

本病当与"慢性鼻窦炎"鉴别,后者以鼻塞流涕,头昏痛,嗅觉障碍,为主要症状,体征:可见鼻腔内大量脓性分泌物,病检或CT可明确。与“神经性头痛”鉴别,神经性头痛患者可长年头痛,但患者无鼻部不适症状,鼻腔检查亦无阳性体征,鼻窦CT亦无明显异常。

诊治经过

入院过后,我对邹阿姨进行了详细的病史询问和体格查体。专科查体:外鼻居中无畸形,双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂,双侧鼻腔及中鼻道见清水样分泌物,双侧鼻腔粘膜红润,双侧下鼻甲无充血,肥大,双侧中鼻甲无充血,肥大,鼻中隔高位左侧偏曲,双侧鼻窦区无压痛,无隆起。在检查的时候,使用呋麻滴鼻液对双侧鼻腔粘膜收缩,喷药过后邹阿姨说:前额闷胀的感觉比之前的确要好很多。进一步完善副鼻窦CT检查,了解鼻窦病变具体情况。
从鼻窦CT上观察,邹阿姨鼻中隔是明显向左侧高位偏曲,而且有一个棘突形成,压迫左侧中鼻甲。双侧下鼻甲也鼻甲肥大。综合这些因素来分析,邹阿姨鼻阻的主要原因就是与鼻中隔偏曲、鼻甲肥大引起有关。完善血常规、肝肾功、凝血、免疫检验、心电图、胸片等术前检查,未见明显手术禁忌,于局麻下给邹阿姨进行了手术治疗。手术名称为“经鼻内窥镜行鼻中隔粘膜下部分切除+鼻中隔矫正+双侧下鼻甲成形术”。手术大概40分钟左右,术中出血10ml左右。

诊断结果

1.鼻中隔偏曲
2.鼻甲肥大
3.慢性鼻窦炎

【分析总结】


鼻中隔偏曲是临床上常见疾病,导致鼻中隔偏曲的原因大多数和生长发育有关,也有部分患者可能是鼻部外伤后导致。鼻中隔偏曲的常见临床症状就是包括:鼻塞、前额闷胀,头痛,严重的情况下可能会诱发鼻窦炎,引起流脓涕等。但是并不是每一个鼻中隔偏曲的病人都会有症状,所以当病人有明显的症状来就诊的时候,也就是说明鼻中隔偏曲比较严重了。对于邹阿姨的这种情况,鼻中隔偏曲伴有棘突形成,可能挤压了左侧的中鼻甲,这种情况与患者的前额闷胀有一定的关系。最终手术治疗矫正偏曲的鼻中隔软骨,解除了对中鼻甲的压迫,患者的症状也得以改善。鼻中隔矫正手术术中需要注意:1.尽量多的保留正常居中的鼻中隔软骨,将偏曲的筛骨垂直板以及中隔软骨部分切除。可以提高术后鼻腔的支撑力,减少术后鼻部塌陷的发生几率。行鼻中隔三线减长,包括鼻中隔软骨与筛骨垂直板之间、鼻中隔软骨与梨骨之间、鼻中隔软骨前份与鼻小柱之间。由于术后双侧鼻腔需要填塞膨胀止血海绵,所以术后我们使用硅胶管填入双侧鼻底部,以改善术后完全不通气的状态,减轻术后患者鼻部不适症状,提高术后舒适度。

病例来源:爱爱医

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