主诉

鼻阻、涕中带血4月

现病史

患者于4月前无明显诱因出现鼻阻,偶有出血，鼻阻呈间隙性，无倒吸涕、嗅觉减退、前额闷胀不适，无鼻痒、喷嚏、耳鸣、耳闭、听力下降，起病后病情持续性发作，院外口服药物、局部用药（具体用药不详），上述症状未缓解，为进一步诊治来我院就诊，行ct示：鼻中隔右侧偏曲；左侧下鼻甲较右侧肥大。在门诊拟诊断为“ 鼻中隔偏曲 鼻甲肥大”收入院，入院中医症见：患者鼻阻，偶有右侧鼻腔出血，舌质红，舌苔薄白，脉浮数。患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

1+年行“剖宫产”手术。既往“甲减”病史。否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T:36.5℃ ,P:80次/分,R:18次/分,BP:116/70/mmhg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率91次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，下腹部有手术疤痕，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。
专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅。
鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，右侧鼻腔前份见一新生物，约1.5*1.5*1.5cm，表面光滑，根蒂在鼻中隔前份。鼻中隔偏曲，双侧中下鼻甲肥大，个鼻未见明显异常分泌物，鼻咽部（-）。
咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。
颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

2020.12.23门诊ct示：鼻中隔右侧偏曲；左侧下鼻甲较右侧肥大。

初步诊断

1.鼻中隔偏曲；2.鼻甲肥大

诊断依据

患者以鼻阻、涕中带血4月。入院，
查体见：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，右侧鼻腔前份见一新生物，约1.5*1.5*1.5cm，表面光滑，根蒂在鼻中隔前份。鼻中隔偏曲，双侧中下鼻甲肥大，个鼻未见明显异常分泌物，鼻咽部（-）。辅助检查示：2020.12.23门诊ct示：鼻中隔右侧偏曲；左侧下鼻甲较右侧肥大。

鉴别诊断

与“慢性鼻窦炎”相鉴别，慢性鼻窦炎主要表现为鼻阻、流脓涕，可通过鼻窦CT相鉴别。

诊治经过

入院过后对姜女士进行了详细的病史询问和体格检查。前鼻镜下观察：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，鼻中隔向右侧偏曲，右侧鼻中隔前份黎氏区粘膜稍显糜烂，双侧中下鼻甲肥大，鼻腔未见明显异常分泌物，鼻咽部（-）。进一步完善副鼻窦Ct检查，了解鼻腔鼻窦解剖结构情况。
从姜女士的CT片上观察，姜女士鼻中隔是明显向右侧偏曲的，而且向右侧还有一个棘突形成，双侧下鼻甲也比较肥大。这些鼻腔鼻窦解剖结构异常就是导致姜女士鼻子不通气的主要原因。完善血常规、肝肾功、凝血、心电图、胸片等术前常规检查，未见明显异常。术前与姜女士沟通，导致反复鼻涕带血丝的原因可能是因为鼻中隔严重偏曲导致右侧鼻中隔黎氏区粘膜张力增加，再加上长期休息不好，免疫力下降，从而引起鼻粘膜毛细血管反复破裂出血。最终与姜女士充分沟通过后，姜女士愿意手术治疗。手术在局麻下进行,手术名称为：经鼻内窥镜鼻中隔部分软骨取出+鼻中隔成形+双侧中鼻甲、下鼻甲成形术。手术大约40分钟，术中出血约20ml左右。
术后病理结果提示：（鼻腔）送检物为骨及软骨组织。

诊断结果

1.鼻中隔偏曲；2.鼻甲肥大

鼻中隔偏曲患者的常见临床症状是鼻阻，有些病人除了典型的鼻阻症状可能还会有前额闷胀、涕中带血等症状。由于鼻中隔偏曲导致偏曲一侧的鼻中隔粘膜张力增加，粘膜在高度的张力刺激下毛细血管就更加容易破损出血。在干燥气候、外力刺激、或者熬夜等因素的刺激下更加容易导致鼻腔粘膜破损出血。所以对于反复涕中带血的患者常规需要完善鼻内镜、副鼻窦CT等检查，在排除鼻咽ca、鼻咽部纤维血管瘤、霉菌性鼻窦炎等常见疾病的前提下，则要考虑和鼻中隔偏曲导致有关。对于有明显临床症状的患者，手术治疗是非常有效的治疗方法。手术的关键问题是需要尽量多的保留正常的鼻中隔软骨，行鼻中隔三线减长，可以提高鼻腔本身的支撑作用力，减少术后鼻腔外形塌陷的风险，也可以减少鼻中隔穿孔的发生率。术后需要多休息、避免剧烈运动，预防创面迟发性出血。定期门诊复查、随访。