主诉

左髋部肿痛畸形伴不敢活动2小时

现病史

患者于2小时前，不慎摔倒，左髋部先着地，当即左髋部肿痛畸形伴不敢活动，急来就诊，急诊摄DR示：左股骨颈骨折，移位。急诊以左股骨颈骨折为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无昏迷、无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹痛，无肢体麻木、无力，无大小便失禁

既往史

急来身体健康状况一般，高血压冠心病病史10年，口服药物控制中，否认肝炎、结核等传染病史。否认糖尿病病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史

个人史

生于本地，未到过疫区，无不良嗜好

查体

T:36.8℃ ,P:84次/分,R:20次/分,BP:150/100/mmhg。一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，平车推入病房。表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。心肺腹未见明显异常。
专科检查：左下肢屈曲外旋畸形，左髋部肿胀，左腹股沟区压痛阳性，左髋关节活动受限，左下肢较对侧短缩约2.0cm，左足背动脉搏动良好，左足趾感觉运动良好。

辅助检查

DR示：左股骨颈骨折，移位明显

初步诊断

左股骨颈骨折 Garden IV型

诊断依据

1.病史：左髋部肿痛畸形伴不敢活动2小时。
2.查体：左下肢屈曲外旋畸形，左髋部肿胀，左腹股沟区压痛阳性，左髋关节活动受限，左下肢较对侧短缩约2.0cm，左足背动脉搏动良好，左足趾感觉运动良好。
3.影像学检查：DR示：左股骨颈骨折，移位明显。

鉴别诊断

1.软组织损伤：局部肿痛但无明显畸形，无骨擦感及反常活动等骨折体征，本病例具有骨折阳性体征，影像学检查支持骨折，故可排除软组织损伤。
2.病理性骨折：轻度外伤后即发生骨折，影像学检查会存在骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，X线片未见明显的骨质破坏，暂可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、血糖、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT），患者血压略高，请循环科会诊以调控血压，各项检查回报无明显异常，患者血压控制良好，患者左股骨颈骨折 Garden IV型手术指征明确，考虑患者年龄较大，故选择人工髋关节置换手术。于入院后第4天全麻侧卧位下行左股骨颈骨折DAA微创手术入路人工髋关节置换手术治疗。术后给予注射用头孢唑啉钠1.0日2次静点3天以抗感染治疗，给予止痛泵镇痛治疗，给予局部冷疗以减轻肿胀，手术12小时后给予利伐沙班片1片日一次口服以预防下肢深静脉血栓，术后早期指导患者股四头肌功能锻炼、踝泵锻炼。术后第3天指导患者拄拐下地负重活动。定期换药，术后12天拆线见切口1/甲愈合。患者治愈出院，嘱其出院后继续行康复功能锻炼，2周后门诊复查。

诊断结果

左股骨颈骨折 Garden IV型

既往全髋关节置换术常会采用直接外侧入路或后外侧手术入路，上述手术入路为全髋关节置换经典手术入路，虽然操作简单，但手术创伤较大，术中需要切断部分外旋肌群，术后容易出现人工髋关节脱位，DAA手术入路作为一种新兴的手术入路方式具有切口小、术中副损伤小、不需要切断肌肉组织，术后人工关节稳定的优点，越来越多的被临床所应用。
该患诊断为左股骨颈骨折 Garden IV型，为不稳定型骨折，如采取内固定手术治疗，术后可能出现股骨头缺血性坏死，并且术后需要卧床至少8周，该患年龄大于65岁，故经跟患者及家属沟通后决定行人工全髋关节置换手术治疗，手术选择侧卧位DAA手术入路（前外侧入路）。具体入路如下：于髂前上棘下外2cm向下延伸做一长约8-10厘米左右切口，于阔筋膜张肌和缝匠肌、股直肌的反折头间隙进入，切开阔筋膜张肌半透膜，结扎切断旋股外侧动脉升支，松解股直肌起点，切开关节囊，保留前方及下方关节囊，于小转子上1.5cm处截骨。显露髋臼，切除髋臼盂唇，以前倾角15°，外展45°磨挫髋臼，直至软骨去除至软骨下骨，安装臼杯及内衬，常规处理股骨侧，前倾15度安装假体柄，选择合适假体头安装后复位髋关节，被动活动稳定无脱位后逐层缝合。术后早期即可下地负重行走（术后第3天）。定期换药，术后12天拆线见切口1/甲愈合。患者治愈出院，嘱其出院后继续行康复功能锻炼，2周后门诊复查。