主诉

确诊阴茎癌1年余。拟行化疗

现病史

患者2020-02因发现尿道口菜花样肿块半年余至上级医院就诊，2020-03-12在该院行部分切除术，术后病理示：1阴茎外生隆起型高-中分化鳞状细胞癌，侵及海绵体，大小1.3×1.0×0.8 cm，脉管内未见明显癌栓，2.阴茎切缘(-)。术后尿线明显变细.2020年03月17日在该院行盆腔MR平扫+强化+弥散加权成像检查示:术区周围软组织略肿胀，膀胱充盈欠佳，见导尿管影，双侧腹股沟区见略肿大淋巴结.诊断意见：1.阴茎肿物术后改变，2.双侧腹股沟区髂血管旁略肿大淋巴结，3.腰5-骶1椎体终板炎可能.2020年03月23日至山东省肿瘤医院行彩超检查示:双侧腹股沟区各见一个淋巴结，大小约1.2x0.7 cm，边界清晰，皮质非匀称增宽并呈均匀低回声，内髓质结构变窄偏心，提示双侧腹股沟区淋巴结肿大。建议观察。2020年10月24日行CT检查，考虑阴茎癌术后并双侧腹股沟淋巴结转移可能，左侧为著，双肺多发微小实性结节。2021-01再次行超声检查示:双侧腹股沟区见数个淋巴结，边界清晰，内无髓质结构，左侧大者约3.9×2.0 cm，右侧大者约1.7×1.1 cm。于2021年01月09日行“双肺腹股沟淋巴结清扫术”，术后病理示：(左、右腹股沟)淋巴结可见转移性鳞状细胞癌，(1/10、1/13)。(左、右腹股沟深组)淋巴结未见转移癌(脂肪、0/2)。术后恢复可.2020-02-17、2021-03-10行TP方案化疗2周期：多西他赛120mgd1+顺铂40mg1-4，q21d，II度胃肠道反应.今为继续系统治疗来院，门诊以“恶性肿瘤”收住我科.患者近期饮食、睡眠正常，尿线术后变细，大便正常，体重无明显变化。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟10余支/日×10余年，偶有饮酒。

查体

T:36℃ ,P:83次/分,R:19次/分,BP:138/87/mmhg。中年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门无异常。双侧腹股沟区分别可见一长约10CM斜行手术疤痕，I/甲愈合。龟头缺如。双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2020-03-15 术后病理 1阴茎外生隆起型高-中分化鳞状细胞癌，侵及海绵体，大小1.3×1.0×0.8 cm，脉管内未见明显癌栓，2.阴茎切缘(-)。

初步诊断

阴茎癌术后(IIIb期)
腹股沟淋巴结清扫术后化疗后

诊断依据

1.发现尿道口菜花样肿块病史。
2.双侧腹股沟区可见手术疤痕，龟头缺如.
3.术后病理诊断明确.
4.术后化疗经过明确.

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理提示阴茎癌，后行腹股沟淋巴结切除，术后病理提示转移，结合患者病史、术后病理及2周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者已行手术切除，后病情进展，出现双侧腹股沟淋巴结转移，分期属于中晚期，需行术后辅助放化疗，患者已在上级医院行2周期化疗，入院后行血常规肝肾功心电图肿瘤标志物CT，病情稳定，继续给予第3周期化疗：多西他赛120mgd1+顺铂40mg1-4，q21d，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗，患者未诉明显不适。嘱患者多喝水，清淡饮食。化疗后5-7天再次复查血常规。建议至上级医院咨询放疗事宜。放疗后继续来院化疗。

诊断结果

阴茎癌术后(IIIb期)；腹股沟淋巴结清扫术后化疗后

阴茎癌是起源于阴茎头、冠状沟和包皮内板黏膜以及阴茎皮肤的恶性肿瘤。是阴茎最常见的恶性肿瘤，占阴茎肿瘤的90%以上。最常见的病理类型是阴茎鳞状细胞癌，约占阴茎癌的95%。手术切除病变是最主要、最有效的治疗方法。对于腹股沟无淋巴结肿大的患者，目前不主张常规行腹股沟淋巴结清扫术。如活检证实腹股沟淋巴结有转移者可行腹股沟淋巴结切除或清扫术。术后可考虑联合放化疗。该患者现合并双侧腹股沟淋巴结转移，分期属于中晚期，T2N2M0  IIIB期，建议行术后辅助放化疗，化疗方案可以选择TIP（紫杉醇、异环磷酰胺、顺铂）或者5-Fu联合顺铂。该患者已在上级医院行TP方案2周期，建议至上级医院咨询放疗事宜，