主诉

消化道异物2月

现病史

患者自诉2月前酒后自行吞入铜丝，初起时无特殊不适，2月24日时不慎划伤右手，于2月25日行手术治疗，术后恢复尚可，2月28日始感腹胀，余无特殊不适，3月12日时腹部疼痛，疼痛呈绞痛，放射至右侧后壁，现为求进一步诊治，于我院就诊，我科以“消化道异物”收住院，病程中患者睡眠、精神、饮食欠佳，小便正常，近4-5日未解大便，近期体重无明显变化。

既往史

平素健康状况：良好； 曾患疾病和传染病史： 丙肝病史10余年，未行特殊治疗，否认心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要脏器疾病史；
预防接种史：不详； 过敏史：无；外伤史：否认；手术史：2021-2-25行右侧前上臂手术。

查体

T:37.3℃ ,P:88次/分,R:24次/分,BP:122/88/mmhg。一般情况尚可，神清、精神可，生命体征平稳。全身浅表淋巴结未及肿大。心肺（-），右前臂术后，可见敷料干燥，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，中上腹压痛，无反跳痛，未触及明显包块，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分，未闻及血管杂音及金属音。生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无肿。

辅助检查

腹部CT平扫+增强：胃及十二指肠球部异物穿孔，累及肝脏，局限性腹膜炎，肝包膜下低密度影，考虑脓肿形成可能。

初步诊断

1.消化道内异物穿孔；2.局限性腹膜炎；3.肝脓肿可能；4右侧前上臂术后

诊断依据

1.主诉:消化道异物2月；

2.查体：腹软，中上腹压痛，无反跳痛，未触及明显包块，叩诊呈鼓音；

3.辅助检查：腹部CT平扫+增强：胃及十二指肠球部异物穿孔，累及肝脏，局限性腹膜炎，肝包膜下低密度影，考虑脓肿形成可能。

鉴别诊断

1.急性胰腺炎:发病也较突然，但不如溃疡穿孔者急剧，腹痛多位于上腹部中部或偏左，腹肌紧张程度也较轻，血、尿淀粉酶多显著升高，CT检查多可明确。
2.急性胆囊炎:表现为右上腹绞痛，持续性痛，阵发性加剧，伴畏寒发热。右上腹压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。B超多可明确。
3. 急性阑尾炎:表现为转移性右下腹痛，而不以上腹症状为主，McBurney点压痛，结合B超、CT多可明确。

诊治经过

入院后完善相关检查，腹部CT平扫+增强：胃及十二指肠球部异物穿孔，累及肝脏，局限性腹膜炎，肝包膜下低密度影，考虑脓肿形成可能。明确诊断：1.消化道内异物穿孔；2.局限性腹膜炎；3.肝脓肿可能；4右侧前上臂术后，排外手术禁忌，全麻下行“胃肠切开取出异物术+开腹腹腔内脓肿引流术+空肠造瘘术”，术后安返病房，予以补液、营养支持、抗炎等对症处理。术后患者出现呼吸困难，予胸腔积液引流，抗炎等处理。现患者生命体征平稳、一般情况良好，要求出院予以出院。

诊断结果

1.消化道内异物穿孔；2.局限性腹膜炎；3.肝脓肿可能；4右侧前上臂术后

消化道穿孔，即胃穿孔或十二指肠穿孔。临床上，胃穿孔很常见。当然，诊断应该结合症状和病史。如果在垂直腹部平片检查中没有发现膈下游离气体，不能完全排除胃穿孔的可能性。避免延误病情，肠内容物流入腹腔内，容易引起急性弥漫性腹膜炎，患者主要是感觉整个肚子疼，还伴有恶心，呕吐，腹胀，便秘，发热等症状，部分患者有感染中毒性休克，如果不及时治疗，会引起生命危险。建议抗感染的同时，立即手术治疗，通过手术缝合穿孔处，以及取出花生壳，从而达到治疗效果。积极配合治疗。做到遵循医嘱，及时适量用药，随时关注病情。 保持室内卫生，勤换勤洗衣物，生活作风良好。