主诉

咳嗽 5 天，头痛伴右侧偏身乏力 1 天

现病史

患者 5 天前无明显诱因下出现咳嗽咳痰、咽痛流涕，无明显发热， 2021 年 04 月 09 日晚 0:00 入睡前无肢体乏力麻木等不适， 4 月 10 日晨 6:00 醒来即发现右侧偏身乏力，行走不稳，并右手持物不能，并剧烈头痛，未及时就诊，今日患者觉右侧偏身乏力未改善，无言语含糊，无恶心呕吐，无头晕，无视物重影、饮食饮水呛咳，不伴有意识障碍、视物缺损、失语，无肢体抽搐等不适，遂至我院急诊就诊，查右侧近端肌力 5- 级，右上肢远端肌力 3 级，头颅 + 胸部 CT 示 1. 颅脑 CT 平扫颅内未见明显异常，必要时 MRI 进一步检查。 2. 两肺纹理增强，建议结合临床。 3. 扫描示左肾结石。 GGT 90U/L ， WBC 13.44*10^9/l ，现为求进一步诊治，拟 “ 脑梗死 ” 收住入院。
患者发病以来，精神可，胃纳一般，夜眠欠佳，二便可，近期体重无明显变化。

既往史

患者发现血压升高 1 年，血压最高 190/120mmHg ，未服用降压药物，未规律监测。

查体

T:36.6℃ ,P:99次/分,R:19次/分,BP:147/73/mmhg。发育正常，营养中等，神清，查体合作，口齿清，对答基本切题。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑。锁骨上等浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，眼球活动无明显受限，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.25cm ，对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。无鼻翼扇动及鼻出血，鼻窦无压痛，右侧鼻唇沟浅，口唇不绀，伸舌无偏斜，双扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸运动度基本对称，语颤对称，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，基本对称，未闻及干湿性罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动不弥散，心界不大，心率 99 次 / 分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。全腹平坦，未见肠形及蠕动波，全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，叩诊鼓音，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音不亢。脊柱无叩痛，直肠肛门外生殖器未及异常。脊柱无畸形，无压痛。四肢无畸形，双下肢无浮肿。四肢肌张力可，右上肢近端肌力 5- 级，右手肌力 3 级，右下肢近端肌力 5- 级，余肢体肌力 5 级。生理反射存在。左侧病理 征阴性，右侧病理征未引出。右侧痛温觉减退。两侧指鼻、跟膝胫完成可，直线行走试验、 Romberg 征阴性，脑膜刺激征阴性。

辅助检查

2021.04.14 心电图： 1 、窦性心律 2 、完全右束支传导阻滞
2021.04.15 头颈部 CTA ： 1. 颈动脉和椎动脉 CTA 未见明显异常。 2. 脑动脉 CTA 未见明显异常。
2021.04.15 头颅 MR ：脑干左侧亚急性期脑梗塞灶。
急诊：头颅 + 胸部 CT 示 1. 颅脑 CT 平扫颅内未见明显异常，必要时 MRI 进一步检查。 2. 两肺纹理增强，建议结合临床。 3. 扫描示左肾结石。

初步诊断

脑干梗死。 高血压病 3 级（极高危）

诊断依据

1. 脑梗死：定位：患者表现为右侧偏身无力，查体右侧鼻唇沟浅，右侧肢体近端肌力 5- 级，右手肌力 3 级，右侧病理征未引出，定位于左侧锥体束；定性：患者中青年男性，既往高血压病史，未服药，此次急性起病，症状符合血管分布区域，急诊 CT 排除脑出血，诊断考虑脑梗死。
2. 高血压病 3 级（极高危）：患者发现血压升高 1 年，血压最高 190/120mmHg ，未服用降压药物，未规律监测。故分级高血压 3 级，合并脑梗死，分类极高危，否认其他可致血压升高的继发因素如肾性、内分泌性等，首先考虑原发性。

鉴别诊断

1.脑实质出血：起病急骤，在短时间内症状达到高峰，出血量大时往往伴有意识障碍等颅高压症状，多有长期高血压史或脑淀粉样血管病变，本患者 CT 未见出血征象。
2.颅内占位性病变：颅内肿瘤在发生瘤卒中时表现为偏瘫、感觉障碍等卒中表现，影像学可见颅内占位，本患者 CT 未见明确占位病变，进一步完善头颅 MRI 排除。

诊治经过

1.Ⅱ 级护理，监测血压，陪护 1 人，戒烟戒酒等健康宣教、防止跌倒外伤；

2.进行洼田饮水评估，必要时留置胃管；

3.轻型卒中，予阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板，阿托伐他汀调脂稳斑；降压：硝苯地平缓释片；

4.改善微循环：曲克芦丁、血栓通（右侧偏瘫）、丁苯肽；护胃：艾普拉唑（指征：既往反流性食管炎病史）；

5.完善头颅 MRI 、头颈部 CTA 、颈部血管超声，评估颅内及颅外段大血管病变情况。

6.卒中危险因素筛查 。

7.嘱患者早期肢体功能康复锻炼，同时防止卒中相关性肺炎。

8.头颅 MR 确诊脑干梗死，经治疗症状改善，住院 10 天，上级医师查房后 准予出院。

诊断结果

脑干梗死。 高血压病 3 级（极高危）

此例患者有高血压史，此次右侧偏身乏力，行走不稳，并右手持物不能，并剧烈头痛，经过CT，磁共振确诊脑干梗死，经积极治疗好转。由于脑梗死的种类比较多，原因也比较多，一般建议预防脑梗死的措施，包括控制血压、血糖、血脂，控制饮食，低盐、低油、低糖饮食。还要多吃粗粮杂粮，多吃蔬菜水果，少吃大鱼大肉，戒烟，少喝酒，这是预防动脉粥样硬化、脑梗死的常见的预防措施。对于有高血压、糖尿病的病人，除了严格控制血压、血糖之外，还要吃阿托伐他汀，就是他汀类的药物来减缓血管壁的损害，血管壁的病变。还有一些心脏病，比如房颤，比如亚急性的心内膜炎，也需要及时的药物治疗，需要及时的药物预防，降低脑梗死的风险，因为它们也是可以导致脑梗死，还要注意避免重度的外伤。