主诉

左侧肢体乏力、麻木 1 天

现病史

患者最后正常时间 2021 年 02 月 25 日 22:00 ，无明显诱因出现左侧肢体乏力，表现为左下肢走路拖拽感，左上肢抬举无力，伴有左侧肢体麻木，伴有口齿含糊。不伴头晕、头痛，无恶心、呕吐，无视物旋转及视物双影，无耳鸣、耳聋，无黑曚、意识丧失、肢体抽搐，无腹泻、腹胀，无发热、咳嗽、咳痰、咽痛、流涕等。遂至我院急诊就诊，查头颅 + 胸部 CT ： 1. 右侧基底节区可疑低密度影，请结合临床，必要时 MRI 进一步检查。 2. 两肺纹理增强，左肺下叶钙化灶，建议结合临床及隔期复查。查凝血常规，血粘度，肝肾功能，电解质，心肌酶标志物， BNP 基本正常，随机血糖： 6.26mmol/l 。现为求进一步治疗，急诊拟诊 “ 脑梗死 ” 收入病房。
此次发病以来，患者精神可，胃纳可，夜眠可，大小便如常，近阶段体重无明显改变。

既往史

否认糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等其他系统慢性疾病史。

查体

T:36.3℃ ,P:74次/分,R:19次/分,BP:137/82/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，口齿含糊。查体合作。呼吸平稳。步入病房。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑，全身浅表淋巴结（颈部，腋窝）未及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔直径 0.30cm ，光反射灵敏，外耳道无脓性分泌物。鼻窦无压痛，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏。气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸运动度对称，语颤对称，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及明显罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动不弥散，位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5cm 处，心界不大，心率 74 次 / 分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平，未见肠形。全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，叩诊鼓音，肝区及双肾区无叩痛，肠鸣音不亢进。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。肛门外生殖器外观正常。四肢肌张力正常，左侧肢体肌力 4 级，右侧肢体肌力 5 级，左侧病理征阳性，右侧病理征未引出。左侧皮肤针刺觉过敏。生理反射基本对称存在。脑膜刺激征阴性。

辅助检查

头颅 + 胸部 CT ： 1. 右侧基底节区可疑低密度影，请结合临床，必要时 MRI 进一步检查。 2. 两肺纹理增强，左肺下叶钙化灶，建议结合临床及隔期复查。查凝血常规，血粘度，肝肾功能，电解质，心肌酶标志物， BNP 基本正常，随机血糖： 6.26mmol/l 。
2021.03.02 头颅 CTA ： 1. 头颅 CTA- 主动脉弓上：脑动脉 CTA 未见明显异常。 2. 右侧脑室旁及基底节区梗塞灶。
2021.03.01 心电图：窦性心动过缓
2021.02.28 头颅 MR ：右侧脑室旁及基底节区亚急性期脑梗塞。

初步诊断

基底节脑梗死

诊断依据

患者左侧肢体乏力、麻木 1 天。查体：言语含糊，左侧肢体肌力 4 级，左侧肢体痛觉过敏，左侧中枢性面瘫，定位：右侧皮质脑干束；定性：患者青年男性，长期熬夜，吸烟史，头颅 CT 排除出血，考虑缺血性，查风湿、免疫排除免疫性。

鉴别诊断

1.脑实质出血：起病急骤，在短时间内症状达到高峰，出血量大时往往伴有意识障碍等颅高压症状，多有长期高血压史或脑淀粉样血管病变，本患者 CT 未见出血征象。
2.颅内占位性病变：颅内肿瘤在发生瘤卒中时表现为偏瘫、感觉障碍等卒中表现，影像学可见颅内占位，本患者 CT 未见明确占位病变，进一步完善头颅 MRI 排除。

诊治经过

1.Ⅱ 级护理，监测血压，陪护 1 人，戒烟戒酒等健康宣教、防止跌倒外伤；

2.进行洼田饮水评估；

3.二级预防：予阿司匹林、阿托伐他汀调脂稳斑；降压：硝苯地平缓释片；

4.改善微循环：倍他司汀、曲克芦汀、丁苯酞、血栓通；护胃：艾普拉唑（既往反流性食管炎病史）；保护脑组织：乙酰谷酰胺。

5.完善头颈部 CTA 、颈部血管超声，评估颅内及颅外段大血管病变情况。

6.卒中危险因素筛查

7.嘱患者早期康复锻炼，同时防止卒中相关性肺炎的发生。

8.经治疗患者左侧肢体乏力、麻木症状较前缓解，无新发不适，一般情况可，住院 11天，上级医师查房后 准予出院。

诊断结果

基底节脑梗死

此例患者年轻男性，否认既往疾病，因出现左侧肢体乏力，表现为左下肢走路拖拽感，左上肢抬举无力，伴有左侧肢体麻木，伴有口齿含糊来院，确诊脑梗死，予以积极治疗好转。脑梗死的临床表现有很多，第一，主观症状有头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心、呕吐，运动性和感觉性失语，甚至出现昏迷。第二，脑神经症状有双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹，比如饮水困难和吞咽困难。第三，躯体症状有肢体偏瘫或者轻度偏瘫，偏身感觉减退，步态不稳，肢体无力，大小便失禁等。第四，脑梗死急性期可能会有癫痫发作。急性脑梗死出院后3-6个月，是肢体功能的最佳恢复期。应长期口服阿司匹林，阿托伐他汀钙，至少口服3个月。复查血常规，凝血象，肝肾功能。注重肢体功能锻炼。饮食上以清淡为主，少吃红肉，多吃青菜，吃一些补充蛋白的白肉，比如说鱼肉，特别是深海鱼，对于脑梗塞患者有好处，多吃一些菌类制品如蘑菇，木耳。特别是天然的菌类，对身体特别有好处。