摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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老年女性长期反复解黑便,你能想到哪些原因

毕楠其他科室-急诊科 主治医师

更新时间:2022-05-23 11:21

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病例摘要

【基本信息】女,67岁,退休

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.小肠出血: 2.胃炎: 3.高血压 2 级,高危

【治疗方案】 抑酸:泮托拉唑;止血:尖吻蛇毒血凝酶、卡洛磺那; 支持治疗:葡萄糖、氯化钾、维生素等

【治疗结果】病情好转

【病案重点】小肠出血

【病案介绍】

主诉

反复黑便 12 年,再发半天

现病史

患者于 12 年前起无明显诱因下出现反复解黑便,伴有脐周及上腹隐痛不适,多次胃镜检查提示慢性胃炎,肠镜未见明显异常,上消化道钡餐造影未见明显异常,小肠 CT 造影未见明显异常,胶囊内镜提示慢性浅表性胃窦炎,空肠回肠无明显异常,腹腔血管造影示小肠动静脉畸形,多次于我科住院治疗,经抑酸、止血、补液支持治疗后好转出院。患者此次为今晨无明显诱因下出现解成形黑便 1 次,量约 150g ,伴有中上腹隐痛不适,无明显头晕乏力,无活动后心悸、出冷汗,患者遂来我院就诊,查大便隐血 4+ ,现为进一步诊治,拟诊 “ 小肠出血 ” 收入病房。

既往史

患者 10 余年前因头晕、头胀不适,多次测血压高于正常,最高血压达 174/83mmHg ,长期服用氯沙坦钾降血压,平日血压控制稳定。

查体

T:36.6℃ ,P:59次/分,R:19次/分,BP:104/62/mmhg。发育正常 , 营养中等,神志清楚,对答切题,自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,无出血点及瘀斑。锁骨上、颈前、颈后、腋窝下等浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,毛发分布均匀。双眼睑无浮肿,结膜无充血,眼球活动自如,双侧瞳孔等大等圆,直径 0.3cm ,对光反射灵敏。双侧耳廓无畸形,无牵拉痛,外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。无鼻翼扇动及鼻出血,鼻唇沟对称,鼻窦区无压痛。口腔无特殊气味,口唇无绀,伸舌居中,咽不红,双扁桃体不大。颈软,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,胸壁无压痛。两侧呼吸运动度基本对称,语颤对称。两肺叩诊呈清音。两肺呼吸音清,未可闻及干湿性罗音。心前区无异常隆起,心尖搏动不弥散,位于左第五肋间锁骨中线内 0.5 cm 处,未触及震颤,心界无扩大,心率 59 次 / 分,律齐,第一心音不减弱,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音,无心包摩擦音。大动脉搏动正常。无水冲脉、枪击音,毛细血管搏动征阴性。全腹平坦,未见肠形及蠕动波,未见曲张静脉,全腹软,无明显压痛,无反跳痛、肌卫,肝脾肋下未及,墨菲氏征阴性,肝区及双肾区无叩痛,移动性浊音阴性。肠鸣音 4 次 / 分。直肠、肛门、外生殖器未查。 脊柱无畸形,棘突无叩、压痛。四肢无畸形,关节无红肿,双下肢无浮肿。四肢肌力 V 级,肌张力正常。双侧膝反射对称存在,双侧巴氏征阴性,克氏征、布氏征阴性。

辅助检查

5.16 我院新冠核酸阴性。大便隐血 4+ 。胸部 CT: 两肺纹理增强,两肺斑点样结节密度增高影。 2021.05.17 临检血:血红蛋白 :127g/L, 胃镜检查提示慢性胃炎,肠镜未见明显异常,上消化道钡餐造影未见明显异常,小肠 CT 造影未见明显异常,胶囊内镜提示慢性浅表性胃窦炎,空肠回肠无明显异常,腹腔血管造影示小肠动静脉畸形, 大便隐血 4+

【诊治过程】

初步诊断

1. 小肠出血: 2. 胃炎: 3. 高血压 2 级,高危 。

诊断依据

1.小肠出血:患者 67 岁女性,患者 12 年来反复解黑便,多次胃镜检查提示慢性胃炎,肠镜未见明显异常,上消化道钡餐造影未见明显异常,小肠 CT 造影未见明显异常,胶囊内镜提示慢性浅表性胃窦炎,空肠回肠无明显异常,腹腔血管造影示小肠动静脉畸形,多次于我科住院治疗,经抑酸、止血、补液支持治疗后好转出院。患者今晨无明显诱因下出现解黑便 1 次,量约 150g ,查体:无明显贫血貌,腹部无压痛、反跳痛,故考虑此诊断,查大便隐血 4+ ,必要时再次复查胃镜、肠镜以助诊断。
2.胃炎:患者发病时有中上腹隐痛不适,多次胃镜检查提示慢性胃炎,考虑此诊断成立。
3.高血压 2 级,高危:患者 10 余年前因头晕、头胀不适,多次测血压高于正常,最高血压达 174/83mmHg ,长期服用氯沙坦钾降血压,平日血压控制稳定。无明确肾性、内分泌性等继发性高血压因素,故考虑原发性高血压病。根据血压升高幅度、年龄,考虑此分级。

鉴别诊断

1. 克罗恩氏病:此病也可表现为腹痛、腹泻、便血,但常有肠瘘、腹部包块,甚至引起肠梗阻,病变可累及全胃肠道,呈节断性改变,患者无以上特点,故依据不足,可予除外。
2. 溃疡性结肠炎:本病可有结肠多发息肉改变,还应伴有腹痛、腹泻、低热等,还可有关节痛、视物模糊等肠外表现,肠镜下除了有息肉改变之外,还有结肠粘膜充血水肿和糜烂等,触之易出血,严重者实验室检查提示有贫血和低蛋白血症等,患者病史特点与此不符,目前不考虑此诊断。

诊治经过

入院后予以

1. 内护 Ⅱ 级,禁食,监测血压、心率、氧饱和度等,卧床休息;

2. 抑酸:泮托拉唑;

3. 止血:尖吻蛇毒血凝酶、卡洛磺那;

4. 支持治疗:葡萄糖、氯化钾、维生素等;患者症状好转,大便转黄,精神状态好,胃纳可,住院 8 天,上级医师查房后 准予出院。

诊断结果

1. 小肠出血: 2. 胃炎: 3. 高血压 2 级,高危

【分析总结】


此例患者长期反复解黑便,伴有脐周及上腹隐痛不适,胃镜无殊,胃镜肠镜均未见异常,最后考虑小肠出血,对症治疗后好转。小肠出血首先表现为腹部疼痛,疼痛多位于脐周,还可以伴有恶心、呕吐、腹泻、腹胀、黑便等临床症状。慢性出血的患者可以出现缺铁性贫血。而急性失血量较大时,可以出现暗红色或鲜血样便,甚至还可以出现呕血。严重的还可以导致失血性休克,表现为脉搏细速、肢端湿冷、血压下降、面色苍白、少尿无尿、还可以出现意识障碍甚至昏迷。小肠出血的病因较多,常见肠出血、肠结核、克罗恩病、小肠肿瘤、小肠间质瘤等疾病,根据病情不同,采取治疗方法各异。内镜对小肠出血的止血效果有限,小肠全长6-7m,肠镜很难一次性排查完全,因此,治疗以血管介入、外科治疗为主。溃疡性结肠炎导致小肠出血的情况很少见,其主要病变部位位于直肠、乙状结肠,表现为大肠出血,以便血为主,病变很少波及到小肠内。

病例来源:爱爱医

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