主诉

发作性头痛 1 天

现病史

患者昨日晚间无明显诱因出现头痛，为头顶部针刺样疼痛，呈阵发性，每次持续数分钟，伴恶心，无呕吐，无头晕，无耳鸣、耳聋，无黑曚、意识丧失、肢体抽搐，无肢体麻木，无肢体偏瘫，无口齿含糊，无腹泻、腹胀，无发热、咳嗽、咳痰、咽痛、流涕等，遂至我院急诊就诊，查头颅 + 胸部 CT ：颅脑平扫未见明显异常，两肺纹理增强，右肺上叶小结节。血钠： 134.4mmol/l ，血氯： 96.3mmol/L ，余血常规，肝肾功能，凝血功能基本正常，随机血糖： 24.68mmol/l 。急诊予 “ 天麻素、丙帕他莫 ” 治疗，患者头痛症状缓解，现为求进一步治疗，急诊拟诊 “ 神经性头痛 ” 收入病房。
此次发病以来，患者精神可，胃纳欠佳，夜眠差，大小便如常，近阶段体重无明显改变。

既往史

发现血糖升高 3-4 年，目前 “ 胰岛素 30R 早 16u+ 晚 18u” 治疗，血糖控制欠佳。

查体

T:36.5℃ ,P:62次/分,R:19次/分,BP:138/72/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，口齿清楚。查体合作。呼吸平稳。步入病房。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑，全身浅表淋巴结（颈部，腋窝）未及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔直径 0.30cm ，光反射灵敏，外耳道无脓性分泌物。鼻窦无压痛，两侧鼻唇沟对称，伸舌居中。气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸运动度对称，语颤对称，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及明显罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动不弥散，位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5cm 处，心界不大，心率 62 次 / 分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平，未见肠形。全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未 及，叩诊鼓音，肝区及双肾区无叩痛，肠鸣音不亢进。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。肛门外生殖器外观正常。四肢肌张力正常，四肢肌力 5 级，双侧病理征未引出。双侧皮肤针刺觉正常对称。生理反射基本对称存在。脑膜刺激征阴性。

辅助检查

糖化血红蛋白 :10.9%, 总蛋白 :61.7g/L, 葡萄糖 :8.8mmol/L, 胱抑素 C:1.14mg/L, 尿酸 :0.141mmol/L, 载脂蛋白 E:50.7mg/L, 脂蛋白 a:1105.9mg/L, 小而密 LDL-C:439.3mg/L, 同型半胱氨酸 :12.2umol/L ；甲状腺功能：促甲状腺素 :4.29mIU/L ；尿常规：葡萄糖 : 阳性 (3+), 白细胞酯酶 : 阳性 (2+), 尿酮体 : 弱阳性 (±), 亚硝酸盐 : 阳性 (2+) ，白细胞计数 :24.3 个 /ul 。栓溶二聚体、肿瘤标记物、心肌酶、肝肾功能、电解质未见明显异常。头颅 MRI ： 1. 右侧小脑幕下蛛网膜间隙小囊肿，余颅脑 MRI 未见明显异常。 2.CE-MRA 示：颅内动脉未见明显异常。 TCD ： 1. 左侧大脑前动脉血管痉挛 脑电图：轻度异常脑电图，基本节律减慢，两侧半球少量阵发性 θ 、 δ 活动。脑电地形图示 θ 、 δ 频段能量增高。

初步诊断

神经性头痛 2 型糖尿病

诊断依据

1.神经性头痛：患者， 51 岁女性，主诉：发作性头痛 1 天。患者昨日晚间无明显诱因出现头痛，为头顶部针刺样疼痛，呈阵发性，每次持续数分钟，伴恶心，头颅 CT 提示颅脑平扫未见明显异常，神经系统查体未见阳性体征。故考虑该诊断。
2.2型糖尿病：患者发现血糖升高 3-4 年，目前 “ 胰岛素 30R 早 16u+ 晚 18u” 治疗，血糖控制欠佳，中年起病，无自发酮症倾向，诊断为 2 型糖尿病。

鉴别诊断

1. 高血压脑病：急性的脑循环障碍导致脑水肿和颅内压增高从而出现一系列临床表现。发病前常先有血压突然升高，以舒张压升高为主，舒张压常大于 140mmHg ，病人出现剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、烦躁不安，可有呼吸困难或减慢、视力障碍、黑朦、抽搐、意识模糊、甚至昏迷等。该患者依据不足。
2. 蛛网膜下腔出血：通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致，起病急骤，数分钟症状达到高峰，头痛剧烈极常见，查体可见脑膜刺激征，脑脊液呈均匀一致血性。该患者头颅 CT 未提示脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征，病史不似，暂不考虑。

诊治经过

患者入院后完善相关检查，予改善微循环：倍他司汀、天麻素；扩血管：尼麦角林；控制血糖：甘舒霖 30R ；营养周围神经：硫辛酸、依帕司他等治疗。患者头疼逐渐缓解，睡眠可，胃纳可，无不适， 住院6 天，上级医师查房后 准予出院。

诊断结果

神经性头痛 2 型糖尿病

此例患者，中年女性，头顶部针刺样疼痛，呈阵发性，每次持续数分钟，伴恶心1天来院，确诊神经性头疼，入院正规治疗后好转出院，此病又称为紧张性头痛，其病因尚未完全明确，多数人认为紧张性头痛的发病涉及中枢神经系统，周围神经系统和环境中的多种因素。不同亚型的紧张性头痛中，这些因素的作用不同，肌筋膜出发点在紧张性头痛发病机制中具有重要作用。压迫或牵身肌肉组织中某些部位时会诱发此部位疼痛，和远过部位的疼痛成为牵涉痛此部位成为出发点。牵涉痛的机制可能是头颈部的感觉传送信号，都会遇见三叉神经颈复合体的同一个二级神经元区域，源至出发点的疼痛刺激。传递信号至三叉神经颈复合体，可能导致此二级神经元的中枢敏化，继而可能导致其上级神经元的敏化，皮质而产生疼痛感觉。平日里有神经性头疼的患者要注意以下几点一、饮水：一个人的身体每日起码需要饮十杯水，令其体能的发挥达到顶峰，而脱水是造成头痛的一个普遍原因。二、食物：吃正餐与小食之间相隔的时间不应超过五个小时，在每次进食之间，一个人的血糖会下降，导致血管扩张。三、注意饮咖啡及饮茶的数量：太多或太少咖啡因都会引致头痛。四、记下你所吃的东西：巧克力、醋、冻肉及其他很多食物都含有酪胺和硝酸盐等物质，这些化学物质可导致容易过敏的人士感到头痛，因此，如果你出现头痛的毛病，应留意一下你吃了些什么东西。五、减少饮酒：饮酒可导致脱水，红酒和白兰地像芝士、巧克力一样，含有可导致头痛的酪胺。六、不要吃过多止痛丸：过量使用药物会导致“止痛反弹”式头痛。如果你怀疑这正是你头痛的起因，可停服止痛丸一段时间，看看头痛有没有停止。