主诉

左耳听力下降10+年

现病史

患者于10年前无明显诱因，开始出现左耳听力下降,无耳鸣、耳痛、眩晕、面瘫，无畏寒、发热、头晕、头痛、咳嗽、咳痰、声音嘶哑，起病后病情持续性发作，院外未行特殊处理，为进一步诊治来我院就诊，行耳内镜示：左耳鼓膜穿孔。颞骨ct示：双耳中耳乳突未见明显异常。在门诊拟诊断为“左耳鼓膜穿孔；左耳听力下降”收入院，入院中医症见；左耳听力下降，舌质淡红，苔薄黄、脉弦数。患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

4+年行“胆结石”手术。否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T:36.4℃ ,P:74次/分,R:20次/分,BP:116/70/mmhg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，左3mm 右3mm，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率76次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线6肋间，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。
专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，左耳鼓膜中央穿孔，直径约0.3cm，残余鼓膜钙化斑形成，中耳腔未见脓性分泌物积聚及异常新生物，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅。
鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，稍肥大，双侧中鼻甲无充血，稍肥大，鼻中隔不规则偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。
咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。
颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

2021.04.20门诊ct示：双侧中耳乳头未见明显异常。内镜示：左耳鼓膜穿孔。

初步诊断

1.左耳慢性中耳炎；2.左耳听力减退

诊断依据

患者因左耳听力下降10+年入院。
查见：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，左耳鼓膜中央穿孔，直径约0.3cm，残余鼓膜钙化斑形成，中耳腔未见脓性分泌物积聚及异常新生物，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅。
辅助检查示：2021.04.20门诊ct示：双侧中耳乳头未见明显异常。内镜示：左耳鼓膜穿孔。

鉴别诊断

本病当与"中耳癌"相鉴别，中耳癌好发于中年以上病人，耳内有血性分泌物及肉芽，伴耳痛，可出现同侧周围性面瘫及张口困难。检查见外耳道或鼓室内有新生物，触之易出血。

诊治经过

入院过后我对王女士进行了详细的病史采集和体格检查。查体见：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，左耳鼓膜中央穿孔，直径约0.3cm，残余鼓膜钙化斑形成，中耳腔未见脓性分泌物积聚及异常新生物，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅。右耳鼓膜未见异常。紧接着完善了颞骨薄层CT检查。从CT检查上看，王女士双侧乳突及鼓室内未见明显的软组织影填充。考虑为单纯的鼓膜穿孔。
术前完善听力检查，提示左耳是重度高频区陡降混合性听力下降。声导抗提示：左耳B型曲线。
完善血常规、肝肾功、凝血、免疫检验、心电图、胸片等常规术前检查，未见明显禁忌，与女士和家属充分的沟通过后，决定手术治疗，修复穿孔的鼓膜，以改善临床症状。手术在全麻下进行，手术名称为：“经耳内镜行左耳鼓室探查+鼓室成形+左耳鼓膜修补+听骨链松解术
”。手术大约2小时，术中出血约50ml左右。术中探查见：左侧外耳道无狭窄，清洁干燥，左耳鼓膜大穿孔，直径约0.3cm，残余鼓膜钙化斑形成，中耳腔未见脓性分泌物积聚及异常新生物，听骨链完整，动度好，咽鼓管通畅。

诊断结果

1.左耳慢性中耳炎；2.左耳听力减退

鼓膜穿孔是临床上比较常见的疾病，导致鼓膜穿孔的原因常见的有：1.外伤性因素导致。2.炎症性因素导致。对于外伤性鼓膜穿孔，在受伤初期可以积极保守治疗，预防感染，小的穿孔可能能够自己愈合，如果是大的穿孔，无法自愈，影响听力，则后期可以手术修复。对于慢性中耳炎导致的鼓膜穿孔，由于鼓膜穿孔边缘已经上皮化，所以鼓膜失去了自愈的能力，只有手术修复鼓膜才能治愈。术前需要常规的完善颞骨CT检查了解中耳腔的病变情况，以及听小骨有无吸收破坏。常规的需要行听力测试，评估听力下降程度。手术方式目前主流趋势是选择耳内镜下鼓室成形、鼓膜修补术。对于像王女士这种单纯的鼓膜穿孔，中耳乳突腔没有明显的炎症病灶，尤其适合耳内镜手术。耳内镜手术的主要优势就在于创伤小，恢复快，并发症更小。对于患者来说也是最有益的。对于修复鼓膜材料的选择，可以选择颞肌筋膜、带软骨膜的耳屏软骨，以及自体脂肪等。目前我科比较常用的方法就是选择耳屏软骨行鼓膜修补、鼓室成形术。手术切口在一个部位，更隐蔽。将耳屏软骨削薄一些，并保留软骨膜，更有利于听力的提高。