主诉

现病史

患者于10年前无明显诱因，开始出现右侧鼻阻,鼻阻呈间歇性，自觉伴有鼻音，感冒受凉后伴有流鼻涕，偶有脓涕，涕中带血。无嗅觉减退、前额闷胀不适，无鼻痒、喷嚏、耳鸣、耳闭、听力下降。起病后病情持续性发作，院外口服药物、局部用药，上述症状未缓解。今日为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“上颌窦囊肿”收入院。患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

既往有慢性胃炎病史2年余，平素自觉上腹部饱胀不适。否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T:36.2℃ ,P:80次/分,R:19次/分,BP:130/95/mmhg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率86次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。
专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。
鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道见少许粘稠分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲慢性充血，肥大，双侧中鼻甲慢性充血，肥大，鼻中隔稍右侧偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。双眼视力：VOD 0.8,VOS 0.8。
咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。
颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

2019-12-31我院门诊副鼻窦CT：双侧上颌窦口、筛窦少许炎症，双侧上颌窦底部粘膜下囊肿可能。双侧下鼻甲稍大，鼻中隔轻度偏曲。

初步诊断

1.慢性鼻窦炎；2.双侧上颌窦囊肿；3.双侧下鼻甲肥大；4.鼻中隔偏曲

诊断依据

患者以右侧鼻阻10年入院，
查体见：鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道见少许粘稠分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲慢性充血，肥大，双侧中鼻甲慢性充血，肥大，鼻中隔稍右侧偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。双眼视力：VOD 0.8,VOS 0.8。
辅查：2019-12-31我院门诊副鼻窦CT：双侧上颌窦口、筛窦少许炎症，双侧上颌窦底部粘膜下囊肿可能。双侧下鼻甲稍大，鼻中隔轻度偏曲。

鉴别诊断

与“结构性鼻炎”相鉴别，结构性鼻炎常以“鼻塞、鼻出血及反射性头疼”为主要症状，鼻腔检查可见：鼻中隔偏曲，鼻甲肥大等病理改变，但鼻腔及中鼻道少见有脓性分泌物积聚；副鼻窦CT可鉴别。

诊治经过

入院过后，我对段先生进行了详细的病史采集和体格查体。专科查体：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道见少许粘稠分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲慢性充血，肥大，以右侧下鼻甲尤其肥大，几乎把右侧鼻腔都堵塞满了，双侧中鼻甲慢性充血，肥大，鼻中隔稍右侧偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。
因为上次做的副鼻窦CT已经1年多了，所以入院过后给段先生复查了副鼻窦CT。
从复查的副鼻窦CT情况来看，段先生鼻腔结构存在一定的异常，鼻中隔是向右侧偏曲的，双侧下鼻甲尤其肥大，以右侧为甚，双侧中鼻甲有气化。双侧上颌窦内有软组织影充填，可能是合并有上颌窦囊肿。完善血常规、肝肾功、凝血、免疫检验、心电图、胸片等术前常规检查，未见明显手术禁忌。最终决定局麻下给段先生做了手术，手术名称为“经鼻内窥镜行双侧上颌窦开放+鼻窦病损切除+鼻中隔粘膜下软骨部分切除+鼻中隔矫正+双侧中下鼻甲成形术”。术中见：鼻中隔向右侧偏曲，并可见棘突形成，压迫右下鼻甲，双侧钩突肥大息肉样变，双侧上颌窦底壁可见囊肿样新生物生长，双侧下鼻甲肥大，以右侧为甚，双侧中鼻甲气化，鼻咽部未见明显异常。手术顺利，大约1个半小时，术中出血大约20ml左右。

诊断结果

1.慢性鼻窦炎；2.双侧上颌窦囊肿；3.双侧下鼻甲肥大；4.鼻中隔偏曲

临床上导致患者鼻阻症状的原因比较多，大体上可以分为：1.鼻腔解剖结构异常性疾病引起；2.鼻腔鼻窦慢性炎症性疾病引起；3.鼻腔鼻窦肿瘤、占位性疾病引起等情况。结合段先生的相关检查来看，主要还是考虑鼻腔解剖结构异常引起。双侧下鼻甲尤其肥大，以右侧为重，刚好鼻中隔又是向右侧偏曲的，双侧中鼻甲又是气化的。总体因素就导致段先生的鼻腔空间狭窄，呼吸困难。段先生双侧上颌窦的囊肿不是导致鼻阻的主要原因，但是从CT片上看，囊肿也是比较大了，而且是多发的。由于段先生比较担心，所以要求手术当中一起将双侧上颌窦的囊肿切除。其实手术当中，开放上颌窦并不困难，但是在暴露上颌窦底壁囊肿的时候却不是那么容易。由于囊肿位于上颌窦底壁，所以术中使用了70度内镜才能勉强的看清囊肿，术中使用120度的切割器刀头，配合弯头吸引器才能够将囊肿完整切除。