【病案介绍】
主诉
女性,42岁岁,工人
确诊右乳腺癌3月余，拟行靶向及化疗。
现病史
患者2020年11月偶然发现右乳一肿物，无明显疼痛，无乳头溢液，无乳头内陷及乳头瘙痒。2021年01月11日在当地医院行彩超示：右乳低回声结节，BI-RADS分级 4b级，双乳结构不良声像图改变。2021年01月29日在全麻下行右侧乳腺局部扩大切除+右侧乳腺癌改良根治术，术后病理结果示：(右乳)浸润性导管癌，组织学Ⅲ级，伴高级别导管原位癌，肿物处，切面积分别为1.8×1.5 cm、1.8×1.0 cm；送检“第二组淋巴结”1枚(1/4)查见癌.乳头、底切、同侧腋窝淋巴结15枚(0/15)、送检“第三组淋巴结”1枚(0/1)未见癌。免疫组化结果:大者：ER(2+，40%)，PR(-)，HER2(3+)，CD31(血管+)，CD34(血管+)，D2-40(淋巴管+)，Ki67热区阳性率约40%，小者：ER(++，约30%)，PR(-)，C-erbB-2(3+)，Ki67(热区阳性率约40%)。术后恢复好。术后在当地医院给予AC方案化疗4周期：表柔比星70mg d1-2+环磷酰胺1.0g d2，无明显化疗副作用。现患者为求进一步化疗来诊。门诊以“右乳腺癌术后化疗后”收住院。患者自发病以来，神志清，精神科，心情及夜间睡眠可，大小便未诉异常，体重无明显变化。
既往史
否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.
个人史
生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。
查体
T：36℃，P：78次/分，R：17次/分，BP：135/86mmHg
T:36℃，P:78次/分，R:17次/分，BP:135/86mmHg。
。青年女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，右乳缺如，胸壁可见一长约20CM手术疤痕，I/甲愈合。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.
辅助检查
2021-02-03 术后病理结果 (右乳)浸润性导管癌，组织学Ⅲ级，伴高级别导管原位癌，肿物处，切面积分别为1.8×1.5 cm、1.8×1.0 cm；送检“第二组淋巴结”1枚(1/4)查见癌.乳头、底切、同侧腋窝淋巴结15枚(0/15)、送检“第三组淋巴结”1枚(0/1)未见癌。免疫组化结果:大者：ER(2+，40%)，PR(-)，HER2(3+)，CD31(血管+)，CD34(血管+)，D2-40(淋巴管+)，Ki67热区阳性率约40%，小者：ER(++，约30%)，PR(-)，C-erbB-2(3+)，Ki67(热区阳性率约40%)。
【诊治过程】
初步诊断
右乳腺癌术后化疗后(pT1cN1M0 IIA期 LunminalB型 HER2阳性)
诊断依据
1.青年女性，既往体健。
2.确诊右乳腺癌3月余，拟行靶向及化疗。
3.术后病理及4周期化疗病史明确。
4.查体：右乳缺如，胸壁见一长约20 cm手术瘢痕，I/甲级愈合.双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音.心率约78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
鉴别诊断
患者已行手术切除，术后病理提示右乳腺癌，结合患者病史、术后病理及4周期AC方案化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。
诊治经过
患者已行手术切除，术后病理提示pT1cN1M0 IIA期 LunminalB型 HER2阳性，该患者具有术后辅助化疗、放疗、内分泌治疗、双靶向治疗指征，化疗方案选择AC×4-T×4，HP抗HER2治疗1年，患者已行4周期AC方案化疗，入院后排除禁忌症，给予THP治疗：曲妥珠单抗584mg d0+帕妥珠单抗840mg d0+多西他赛140mg d1，辅以谷胱甘肽泮托拉唑帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗。患者未诉明显不适，嘱患者多喝水，清淡饮食。3周后再次来院行下周期治疗。多西他赛共执行4周期。HP抗HER2治疗1年。
诊断结果
右乳腺癌术后化疗后(pT1cN1M0 IIA期 LunminalB型 HER2阳性)
【分析总结】
胶质瘤是发病率、病死率最高的一种中枢神经系统原发性恶性肿瘤，约占颅内肿瘤的45%。该患者以颅高压表现起病，经颅脑CT检查发现颅内占位，再结合增强MR及MRS（磁共振波谱分析）术前基本考虑为高级别胶质瘤，总体预后较差。术前谈话时需要充分告知患者家属病情、预后及术后需要进一步综合治疗。同时要有技巧性的做好与患者的沟通，避免患者产生抗拒及消极心理，取得患者及家属理解及配合、提高依从性对整个治疗过程非常重要。该患者发现时肿瘤已较大，考恶性且伴严重脑水肿，手术指征明确。虽然胶质瘤多弥漫浸润性生长，很难做到真正的全切除，但最大限度的保证神经功能完好的前提下做到显微镜下全切除肿瘤是仍治疗首要目标且是最关键的一步，对于改善患者的预后有重要意义。该患者术后病理证实为星形细胞瘤WHO（III）级，术后需要行同步放化疗及接下去的辅助化疗，目前推荐的化疗药物为口服替莫唑胺。若条件充许可以进一步完善分子病理检测，再结合靶向治疗及电场治疗对提高生活质量、延长生存期有一定帮助。
病例来源：爱爱医
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已经学习过了。
典型的病例，谢谢分享。
非常典型的病例，谢谢分享
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