主诉

确诊贲门腺癌3月余，拟行新辅助化疗

现病史

患者2021-02因”咽下困难3月余.”至当地医院就诊，2021-02-07行胃镜检查，2021-02-10病理示：1.贲门腺癌，2.胃窦溃疡。遂前往上级医院就诊，2021-02-20行胸部CT示:胃贲门壁不规则明显增厚，双肺多发实性及磨玻璃样密度微小/小结节，转移不能除外；支气管炎、肺气肿，双肺散在慢性炎症，纵隔多发小淋巴结，左主支气管内分泌物可能，甲状腺内密度欠均。上级医院建议：肿瘤局部较大，且存在淋巴结转移，分期较晚，可行新辅助化疗。遂分别于2021-03-16、04-06给予“奥沙利铂200mg d1+替吉奥40mg bid d1-14，q21d”新辅助治疗2周期，化疗反应以I°胃肠道反应为主。现为继续系统治疗来院，门诊医师以“贲门恶性肿瘤”收住我科.患者自发病以来，咽下困难减轻，大小便正常，体重较发病时减轻2.5 kg。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟20支/日×40余年，喝酒400ml/日×40余年。

查体

T:36.3℃ ,P:66次/分,R:19次/分,BP:142/84/mmhg。老年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2021-02-10 活检病理 1.贲门腺癌，2.胃窦溃疡

初步诊断

贲门腺癌新辅助化疗后

诊断依据

1.老年男性，既往体健。
2.确诊贲门腺癌3月余，拟行化疗。
3.查体:腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛.
3.2020-10-07行胃镜检查示:贲门腺癌.

鉴别诊断

患者活检病理提示贲门腺癌，结合患者病史、活检病理及2周期新辅助化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者肿瘤大、且存在淋巴结转移，分期较晚，上级医院建议新辅助化疗，患者已行2周期SOX新辅助化疗，疗效评价为稳定，入院后行血常规+肝肾功+心电图+肿瘤标志物，提示病情稳定，可继续给予第3周期新辅助化疗：奥沙利铂200mg d1+替吉奥40mg bid d1-14，q21d，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗。嘱患者多喝水，清淡饮食。按时服用替吉奥至14天，每周复查血常规。化疗期间，注意保暖，避免接触凉水和铝制品，注意佩戴口罩，穿袜子，戴手套。停替吉奥1周后，建议至上级医院评估化疗效果，是否可行手术切除。

诊断结果

贲门腺癌新辅助化疗后

我国胃癌的发病率和死亡率分别位于所有恶性肿瘤的第2位和第3位。胃癌的诊断手段主要包括内镜和影像学检查，用于定性、定位和分期。目前以肿瘤组织HR-2表达状态为依据的胃癌分子分型是选择靶向药物治疗的依据.对于进展期食管胃结合部癌可选择新辅助化/放疗，放疗剂量DT45-50.4Gy(同期氟尿嘧啶类、铂类或紫衫类)；化疗方案可选FLOT4，属于1B类推荐。同时还可以选择XELOX、SOX、PF、FOL**等。该患者胃镜示贲门腺癌，诊断明确.患者存在肿物大且存在淋巴结转移，遂给予新辅助化疗+手术+术后辅助化疗。患者已行2周期SOX方案化疗，建议再行1周期SOX化疗，前往上级医院评估手术的可行性。