主诉

女性,55岁岁,农民
确诊左乳腺癌2年余，拟行化疗。

现病史

患者2019年2月查体发现左乳包块，于2019-02-12在当地医院行双乳双腋下彩超示：左乳低回声结节BI-RADS 4b级，肿物大小3.1cmx2.2cmx1.7 cm；左腋下多发低回声结节。未行特殊处理，于2019-02-13前往上级医院，上级医院考虑不易行手术治疗，于2019年年4月份行粗针穿刺进一步明确肿瘤类型及免疫组化等指标，结果示:左乳浸润性腺癌，ER(-)，PR(-)，CerbB--2(1+)，ki67 80%、E-cadherin(膜+)，P120(膜+)，GCOFP-15(-)。建议上级医院进一步会诊病理，后至北京医院病理会诊，免疫组化结果：CK(+)、Ck7(+)，ER(-)，PR(-)，He-2(2+)，HER2阳性对照(+)，P63(-)，Calponin(-)，AR(-)，Ki-67(80%+)、GATA-3(+)、CK5/6(少数+)、EGFR(+)。FISH监测结果可读、HER2信号呈点状分布，肿瘤异质性不明显，HER2扩增阴性。根据监测结果不适合靶向治疗，于2019-03-07给予“多西他赛120mg d1+表柔比星70mg d1 d2，q21d方案化疗5周期。随后前往上级医院行PET-CT检查(未见报告，结果不详)，患者及家属自诉上级医院考虑病情进展，于2020-07-06、2020-08-08、2020-08-30给予：“白蛋白结合型紫杉醇200mg d1 d8，q21d”方案化疗3周期。2020-09-16行ECT示全身多发骨代谢不同程度增高，考虑多发骨转移，患者出现骨转移，建议加用贝伐珠单抗注射液治疗，因经济原因患者拒绝，要求继续白蛋白结合型紫杉醇继续化疗治疗，于2020-09-23、2020-10-20、2020-11-11、2020-12-03、2020-12-25、2021-01-18继续给予“白蛋白结合型紫杉醇200mg d1，d8 q21d”化疗6周期。2021年02月15日腹部CT检查意见:符合左侧乳腺恶性肿瘤并左腋窝及纵隔淋巴结转移:与2020-11-10CT片比较明显进展左肺多发炎症，合并Ca性淋巴管炎不除外，右侧乳腺钙化灶，腋窝淋巴结肿大右肺多发微小结节左侧胸膜增厚、胸腔积液，局部包裹心包少量积液左侧第1肋骨、胸骨及T4-、T8及L2、4椎体骨质多发高密度，转移可考虑，建议结合ECT。肝被膜下钙化灶小网膜及腹膜后多发淋巴结显示，部分肿大。胸、腹壁皮下水肿，建议随访复查。患者病情再次进展，2021-02-23更换化疗方案，给予“吉西他滨1.6g d1，d8+顺铂30mg d2-5，q21d化疗，未诉明显不适。2021-03-18、2020-04-09、2021-04-20继续给予“吉西他滨1.6g d1 d8，q21d”方案化疗3周期。现患者为求进一步化疗来诊。门诊以“左乳腺化疗后”收入院。患者自发病以来，神志清，精神一般饮食及夜间睡眠可，大小便未诉异常，体重无明显变化。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。

查体

T：36.4℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/75mmHg
T:36.4℃，P:88次/分，R:19次/分，BP:125/75mmHg。 。中年男女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，左侧乳房红肿，质硬固定，可见乳头内陷及橘皮样改变。左侧腋窝可触及多枚融合肿大淋巴结，质硬、固定、触痛。左肺未闻及明显呼吸音，右肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2020-04   病理会诊   免疫组化结果：CK(+)、Ck7(+)，ER(-)，PR(-)，He-2(2+)，HER2阳性对照(+)，P63(-)，Calponin(-)，AR(-)，Ki-67(80%+)、GATA-3(+)、CK5/6(少数+)、EGFR(+)。FISH监测结果可读、HER2信号呈点状分布，肿瘤异质性不明显，HER2扩增阴性。

初步诊断

左乳腺癌化疗后（三阴型   cT2N3M1   IV期）多发淋巴结转移,骨转移

诊断依据

1.中年女性，既往体健。 

2.确诊左乳腺癌2年余，拟行化疗。 

3.活检病理及多周期化疗病史明确。 

4.查体:神志清，精神一般，颈软，左侧乳房红肿，质硬固定，左侧乳头内陷及左侧乳房可见“橘皮样”改变.左侧腋下可触及多枚融合肿大淋巴结，质硬，固定，触痛。左肺未闻及呼吸音，右肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音.心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。

鉴别诊断

患者活检病理提示左乳腺癌，结合患者病史、活检病理及多周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者系左乳腺癌，分期属于晚期，免疫组化提示三阴性，无靶向治疗及内分泌治疗指征，患者经多周期化疗，疗效差，病情多次进展，现吉西他滨+顺铂化疗4周期，疗效评价为稳定，SD，入院后行血常规+肝肾功+心电图+肿瘤标志物+胸部CT，病情稳定，排除化疗禁忌症，继续给予第5周期化疗：吉西他滨1.6g d1，d8，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗，患者未诉明显不适，嘱患者多喝水，清淡饮食。化疗后5天再次复查血常规。2周后再次来院行下周期化疗。

诊断结果

左乳腺癌化疗后（三阴型   cT2N3M1   IV期）多发淋巴结转移,骨转移

胶质瘤是发病率、病死率最高的一种中枢神经系统原发性恶性肿瘤，约占颅内肿瘤的45%。该患者以颅高压表现起病，经颅脑CT检查发现颅内占位，再结合增强MR及MRS（磁共振波谱分析）术前基本考虑为高级别胶质瘤，总体预后较差。术前谈话时需要充分告知患者家属病情、预后及术后需要进一步综合治疗。同时要有技巧性的做好与患者的沟通，避免患者产生抗拒及消极心理，取得患者及家属理解及配合、提高依从性对整个治疗过程非常重要。该患者发现时肿瘤已较大，考恶性且伴严重脑水肿，手术指征明确。虽然胶质瘤多弥漫浸润性生长，很难做到真正的全切除，但最大限度的保证神经功能完好的前提下做到显微镜下全切除肿瘤是仍治疗首要目标且是最关键的一步，对于改善患者的预后有重要意义。该患者术后病理证实为星形细胞瘤WHO（III）级，术后需要行同步放化疗及接下去的辅助化疗，目前推荐的化疗药物为口服替莫唑胺。若条件充许可以进一步完善分子病理检测，再结合靶向治疗及电场治疗对提高生活质量、延长生存期有一定帮助。