主诉

间断恶心3月余，皮肤巩膜黄染1周。

现病史

既往史

个人史

查体

辅助检查

入院后完善相关检查：肝功示:直接胆红素 70.30umol/L,总胆汁酸 15.30umol/L,谷丙转氨酶 786.10U/L,γ-谷氨酰基转移酶 537.00U/L,碱性磷酸酶 150.00U/L,谷草转氨酶 623.70U/L,总胆红素 82.10umol/L。肝炎+HIV+TP、自身免疫性肝病相关抗体、血常规、肾功、电解质、尿液分析、便常规+OB（-）。

初步诊断

诊断依据

1.因“腰痛”服用中药后出现间断恶心3月余，皮肤巩膜黄染1周。 

2.体检：皮肤巩膜黄染，腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛，未触及异常包块。 

3.辅助检查：肝功:直接胆红素 70.30umol/L,总胆汁酸 15.30umol/L,谷丙转氨酶 786.10U/L,γ-谷氨酰基转移酶 537.00U/L,碱性磷酸酶 150.00U/L,谷草转氨酶 623.70U/L,总胆红素 82.10umol/L。

鉴别诊断

1.药物性肝损伤 有明确的药物使用史（中药、对乙酰氨基酚等），停药后肝功逐渐恢复。该患者曾有中药服用病史，曾口服咖啡酸片升白细胞治疗。因此考虑药物性肝损伤可能。 

2.病毒性肝炎：急性及慢性病毒性肝炎表现为乏力、纳差，肝功异常，检查肝炎相关抗体（甲肝、戊肝、乙肝、丙肝）阳性。该患者丙肝抗体阳性，但HCV-DNA阴性，并不支持。 

3.原发性胆汁性肝硬化：表现为乏力、纳差，皮肤巩膜黄染等。检查提示抗核抗体、抗线粒体抗体M2亚型阳性。该患者肝病相关自身抗体阴性，并不支持。 

4.原发性硬化性胆管炎（PSC）：表现为梗阻性黄疸，影像学检查提示典型的胆管狭窄。病理提示胆管纤维性组织学改变。该患者影像学检查不支持。

诊治经过

1.入院后完善肝功提示以直接胆红素升高为主的总胆红素升高，谷丙转氨酶、谷草转氨酶、γ-谷氨酰基转移酶、碱性磷酸酶升高。 

2.治疗上，给予还原性谷胱甘肽2.4g qd iv、天晴甘美150mg qd iv qd保肝治疗10天。患者症状缓解，无恶心、纳差等，皮肤巩膜黄染较前减轻，无皮肤瘙痒，尿色变浅。复查肝功较前好转，予出院。出院后继续口服还原性谷胱甘肽0.4g tid、天晴甘平2粒 tid 。建议2周后消化内科门诊，复查肝功。

诊断结果