主诉

右大腿肿痛1月余

现病史

患者于1月余前，在无明显诱因的情况下出现右大腿肿胀疼痛，开始时为间歇性钝痛，后逐渐加重，下地行走时疼痛加重，休息后疼痛无明显缓解，夜间疼痛明显，低热，于当地社区医院就诊，口服西乐葆疼痛无明显缓解。现右大腿肿胀明显，可触及包块，逐来我院就诊，门诊以“右大腿包块待查”为诊断收入院治疗。病来无寒颤，无盗汗，无心悸气短、无胸腹痛，二便正常，饮食及睡眠欠佳，体重下降5公斤。

既往史

糖尿病史10余年，未规律控制血糖，否认高血压、冠心病史，否认外伤史、手术史及输血史，否认肝炎结核病史。

个人史

适龄结婚，育有1女，吸烟20支/日，30年。偶有饮酒。

查体

一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，步入病房，步态跛行。表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。
胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。
心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率92次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。
腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。
肛门直肠：未查
生殖器：未查
脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，见专科检查。
神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。
专科检查：右大腿肿胀明显，皮肤未见明显发红，局部皮温稍高，右大腿外侧可触及一包块，大小约15*10*3厘米，质韧、边界不清，活动度小，压痛明显，右下肢活动时疼痛明显加重，右下肢肌力基本正常，末梢感觉运动良好，足背动脉搏动良好。

辅助检查

X线片、CT及磁共振示：右股骨干中段骨皮质增粗，见骨膜反应，周围软组织水肿。

初步诊断

右股骨干骨髓炎？

诊断依据

1.病史：右大腿肿痛1月余。
2.查体：右大腿肿胀明显，皮肤未见明显发红，局部皮温稍高，右大腿外侧可触及一包块，大小约15*10*3厘米，质韧、边界不清，活动度小，压痛明显，右下肢活动时疼痛明显加重，右下肢肌力基本正常，末梢感觉运动良好，足背动脉搏动良好。
3.影像学检查：X线片、CT及磁共振示：右股骨干中段骨皮质增粗，见骨膜反应，周围软组织水肿。

鉴别诊断

1.股骨恶性骨肿瘤：临床表现及影像学检查与慢性骨髓炎类似，需要行穿刺病理检查进行排除。
2.良性骨肿瘤：界限清晰，无骨膜反应，故可排除。

诊治经过

患者入院后，完善各项检查，（血常规、血型、凝血系列、空腹血糖、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT），局麻行穿刺活检病理回报示：炎症感染，考虑诊断为右股骨干慢性骨髓炎，血糖回报示：15.6mmol/L，请内分泌科会诊，给予优必林R皮下注射，控制血糖，血糖降至7.1mmol/L ，给予注射用头孢西丁钠2.0日2次静点以抗感染，于入院后第8天椎管内麻醉下行右股骨干慢性骨髓炎病灶清除、灌洗引流、外固定支架保护手术治疗，术中取标本行一般细菌培养及药敏试验。术后监测控制血糖变化，持续生理盐水冲洗治疗，继续给予去甲万古霉素2.0日2次静点抗感染治疗，定期换药，反复行冲洗液一般细菌培养，连续3次未检测到细菌，术后4周停止冲洗，拔出引流管，患者切口愈合，症状消失，治愈出院，嘱其定期复查。

诊断结果

右股骨干骨髓炎

骨髓炎是一种生物膜性炎症，细菌以静息状态下潜伏在生物膜内通常不致病，但在人体抵抗力低下或者其他诱因情况下很容易复发，迁延不愈。股骨骨髓炎一旦发生，应早期彻底清创，去除坏死组织，针对病原菌应用敏感抗生素。手术治疗是主要手段，其目的是彻底清除病变组织，消灭死腔，修复骨缺损，闭合创面，恢复病变区域血供，为治愈慢性骨髓炎提供适宜的环境。
该患既往糖尿病史10余年，血糖控制不稳定导致右股骨出现骨髓炎，术前病史、查体及影像学检查不能完全排除恶性骨肿瘤，故行穿刺活检病理检查明确诊断。术中探查见右股骨中段骨质增粗，存在骨膜反应，钻孔后有少量脓液流出，留标本行一般细菌培养及药敏试验，于股骨病灶区开窗约15*3厘米大小，用刮勺将病灶彻底刮除，脉冲冲洗器冲洗后再使用万古霉素溶液冲洗髓腔，安放冲洗管及引流管，缝合切口。安装外固定支架预防发生病理性骨折。术后持续生理盐水冲洗髓腔，反复行冲洗液细菌培养，连续3次培养阴性，拔出冲洗管及引流管，术后抗感染治疗4周，4周后改口服抗菌素8-12周以防止复发。患者复诊切口愈合，未见感染复发迹象。