主诉

左肩部肿痛伴活动受限4小时

现病史

患者于4小时前，被汽车撞伤，当即左肩部肿痛畸形伴不敢活动，于附近医院拍摄X光片示：左锁骨骨折伴胸锁关节脱位。逐来我院就诊，急诊以左锁骨骨折伴胸锁关节脱位为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无昏迷、无头痛头晕，无恶心呕吐，无肢体麻木无力，无胸闷气急，无胸腹痛，未进食，无大小便失禁

既往史

身体健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，未到过疫区，已绝经，育有1女，无不良嗜好。

查体

T:36.8℃ ,P:84次/分,R:20次/分,BP:135/70/mmhg。一般情况： 发育正常，营养中等，主动体位，步入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。
胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。
心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率84次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。
腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。
肛门直肠：未查
生殖器：未查
脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，见专科检查。
神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左未查，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。
专科检查：左肩部肿胀畸形，左锁骨中段可扪及骨擦感，左锁骨近端弹性固定，左肩关节活动障碍，左手感觉运动良好。

辅助检查

DR及CT示：左锁骨近端骨折，移位。左胸锁关节脱位。

初步诊断

左锁骨骨折伴胸锁关节脱位

诊断依据

1.病史：左肩部肿痛伴活动受限4小时。
2.查体：左肩部肿胀畸形，左锁骨中段可扪及骨擦感，左锁骨近端弹性固定，左肩关节活动障碍，左手感觉运动良好。
3.影像学检查：DR及CT示：左锁骨近端骨折，移位。左胸锁关节脱位。

鉴别诊断

1.软组织损伤：局部肿痛但无明显畸形，无骨擦感及反常活动等骨折体征，本病例具有骨折阳性体征，影像学检查支持骨折，故可排除软组织损伤。
2.病理性骨折：轻度外伤后即发生骨折，影像学检查会存在骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，X线片未见明显的骨质破坏，暂可排除。

诊治经过

患者入院后，完善各项检查，（血常规、血型、凝血系列、空腹血糖、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT）给予吊带外固定，局部冷疗以促进肿胀消退，各项检查结果回报均无明显异常，影像学检查左锁骨骨折伴胸锁关节脱位。手术指征明确，患者入院3天后于全身麻醉下行左锁骨骨折伴胸锁关节脱位切开复位钢板内固定手术治疗，术后给予吊带外固定4周，给予注射用头孢替唑钠2.0日2次静点3天预防感染，定期换药，局部冷疗（术后48小时），给予注射用七叶皂甙钠10毫克日1次静点以减轻肿胀，肌肉注射酮咯酸氨丁三醇2毫升每日2次以止痛，术后14天拆线见切口1/甲愈合，患者治愈出院。4周后拆除外固定后行肩关节功能锻炼。

诊断结果

左锁骨骨折伴胸锁关节脱位

锁骨骨折是临床上一种常见骨折类型，但胸锁关节脱位比较少见，仅占肩关节周围脱位的3%，占所有脱位的1%以下。据报道大部分病例发生于交通事故。可分为前脱位和后脱位，其中伴向前移位或胸锁关节前脱位的锁骨内侧骨折是胸锁关节损伤中最常见的类型。由于保守治疗很难维持稳定，很容易再次脱位故多采取手术治疗。胸锁关节脱位的手术治疗方法有克氏针固定法，克氏针张力带钢丝固定法，钢板固定法（包括T形钢板、锁骨钩钢板、胸锁钩钢板），韧带重建法等方法。
该患影像学检查为左锁骨近端骨折移位，伴胸锁关节脱位，手术采取左肩横行切口入路，暴露锁骨骨折及胸锁关节，复位骨折及胸锁关节脱位后使用锁骨钢板固定骨折，T型钢板固定胸锁关节脱位。术后吊带固定4周，拆除外固定后行肩关节功能锻炼。