主诉

确诊右肺癌3年余，拟行靶向治疗

现病史

患者于2017年12月无明显诱因出现右侧前胸、后背部疼痛，间断性隐痛，在当地医院行CT示右肺占位.查无手术禁忌于2018年01月02日在全麻下胸腔镜下行“右肺上叶切除+纵隔淋巴结清扫术“，术后病理示:右肺上叶腺癌，送检(第2组)淋巴结(4/4)，第4组淋巴结(4/4)、第7组淋巴结(1/4)、(第10组)淋巴(1/1)及(第12组)淋巴结(2/3)查见转移癌.送检第9组(0/1)、第11组(0/1)未查见转移癌。免疫组化示：右肺上叶浸润性腺癌(腺癌性约95%，微乳头样约5%)，局灶肿瘤紧靠肺膜，支气管切缘及缝线切缘未见癌，支气管周围淋巴结(0/2)未见转移癌。患者未行基因检测。遂于2018-01-24、2018-02-21、2018-03-20、2018-04-09、2018-05-05、2018-05-29在我科给予“培美曲塞0.8g d1+顺铂30mg d1-4d，q21d”方案化疗6周期，化疗过程顺利。后定期复查，病情稳定。2021-01患者出现上腹部饱胀不适，2021-01-11行胸部及腹部增强CT检查示：右肺a术后改变，双肺多发转移瘤；上腹部CT平扫未见明显异常，下腹CT扫描未见异常。未行任何治疗。于2021-04-27至上级医院行胸部CT检查示：“1.右肺腺癌术后改变2.双肺多发大小不等结节影转移瘤可能性大，建议PET-CT检查；3.右肺下叶小钙化灶；主动脉及冠状动脉管壁硬化；5.右侧第4片状致密影，请结合ECT检查；6.T8椎体血管瘤。ECT检查示：“1.右侧第7胸横突处异常核素浓聚:结合CT检查，转移瘤待排，PET-CT进一步评估远处转移情况；脊柱侧弯、腰椎退行性变“，现为求进一步系统治疗来院，门诊以“肺恶性肿瘤”收入院.患者神志清，精神可，食欲一般，夜间睡眠可，大小便未见明显异常，体重变化具体不详.

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。

查体

T:36.1℃ ,P:86次/分,R:19次/分,BP:124/85/mmhg。中年女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，胸壁右侧背部可见一长约5CM手术疤痕，II/甲愈合。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2018-01-07 术后病理 右肺上叶腺癌，送检(第2组)淋巴结(4/4)，第4组淋巴结(4/4)、第7组淋巴结(1/4)、(第10组)淋巴(1/1)及(第12组)淋巴结(2/3)查见转移癌.送检第9组(0/1)、第11组(0/1)未查见转移癌。免疫组化示：右肺上叶浸润性腺癌(腺癌性约95%，微乳头样约5%)，局灶肿瘤紧靠肺膜，支气管切缘及缝线切缘未见癌，支气管周围淋巴结(0/2)未见转移癌。

初步诊断

右肺腺癌术后化疗后(rpT1N2M1 IV期)
双肺转移

诊断依据

1.中年女性，既往体健。
2.确诊右肺恶性肿瘤3年余，拟行靶向治疗。
3.查体:双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，右侧背部可见一长约5 cm手术疤痕，Ⅱ/甲级愈合.心率约86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及.
4.术后病理示:右肺上叶腺癌.

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理提示右肺腺癌，结合患者病史、术后病理及多周期化疗、胸部CT提示双肺转移，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者系右肺腺癌术后化疗后，后定期复查，病情进展，出现双肺转移，分期属于晚期(rpT1N2M1 IV期)，治疗以全身治疗为主，对于驱动基因阳性晚期肺腺癌患者，一线选择靶向治疗，遂入院后行基因检测：EGFR、ALK、MET、BRAF、ROS1、RET、ERBB2、KRAS、NRAS、PIK3CA、TP53、MAP2K1，结果提示存在21/L858R突变，其余未见突变，建议选择一代TKI靶向药物吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、奥西替尼。患者及家属商议后口服吉非替尼250mg po qd，嘱患者多喝水，清淡饮食，注意有无皮疹或者腹泻。

诊断结果

右肺腺癌术后化疗后(rpT1N2M1 IV期)；双肺转移

80%的肺癌为非小细胞肺癌，其中肺腺癌又占40%，多见于不吸烟患者，肿瘤多位于双肺外周。常见免疫组化阳性指标为CK7、TTF-1、Napsin-A等，腺癌患者的驱动基因如EGFR、ALK、ROS-1和HER-2发生突变的几率较高，可以通过组织标本及外周血肿瘤DNA(ct DNA)检测
基因突变状态.目前肺腺癌治疗以临床TNM分期组织学类型、分子分型依据，采用手术、放疗、化疗、抗血管药物、靶向治疗和免疫药物治疗的综合治疗策略.根据2020年CSCO肺癌临床诊疗指南及IPASS等研究结论，针对IV期患者EGFR驱动基因阳性患者，尤其是外显子19、21/L858R突变患者，一线选择一代靶向药物吉非替尼、厄洛替尼及国产的埃克替尼治疗，根据Flaura研究结果，Nccn指南目前推荐第三代药物奥希替尼一线治疗，对有脑转移的患者更为适用，还可以考虑吉非替尼+含铂两药方案化疗，这是来自EJ009的研究提示.以上药物使用后一旦出现快速进展，对于PS评分0-1的患者，推荐含铂两药化疗+贝伐单抗方案；对于PS评分2分患者，推荐单药化疗，或单药化疗+见伐单抗，或选择安罗替尼治疗。对于EGFR等驱动基因未知患者，国内一线治疗推荐含培美曲塞化疗或者含铂双药化疗+贝伐珠单抗，根据KEYNOTE--024的研究结论，对于PDL1表达＞50%患者，一线可以选用免疫药物帕博利珠单抗，目前只是II级推荐.该患者系右肺腺癌术后化疗后，后定期复查，病情进展，出现双肺转移，分期属于晚期(rpT1N2M1 IV期)，治疗以全身治疗为主，对于驱动基因阳性晚期肺腺癌患者，一线选择靶向治疗，患者存在21/L858R突变，一线选择一代吉非替尼靶向治疗中，嘱患者多喝水，清淡饮食，注意密切观察有无腹泻和皮疹，注意复查疗效。