主诉

确诊卵巢癌1年余，拟行化疗

现病史

患者1年余前出现上腹部饱胀不适，进食差，于2019-10月就诊于我院门诊，完善胃镜未见明显异常，自述口服护胃药物治疗后效果差。后行中医中药治疗，效果欠佳.于2019-12再次就诊于我院妇科行彩超及CT示：“腹盆腔积液”。2019年年12月底前往行胸腹部CT示:大量腹腔积液、胸腔积液，行腹腔穿刺置管引流腹水，腹水脱落细胞学病理示：(腹水)细胞块，结合形态学及免疫组化倾向于交界性浆液性肿瘤或低级别浆液性癌，请查卵巢及腹膜等部位.免疫组化:肿瘤细胞CA125(+)、Ck7(+)、Ck20(-)、Villin(-)、WT-1(+)、PAX-8(+)、Vimentin(-)、CR(-)、TTF-1(-)、p53(-)、Ki-67(+，5~10%)。后给予新辅助化疗4周期，具体用药紫杉醇210mg d1+卡铂400mg d1。2020年04月23日于该院在静吸复合麻醉下行开腹子宫切除+双附件切除+阑尾切除+大网膜切除+盆腔淋巴结切除+腹主动脉旁淋巴结切除+肝部分切除+盆腔粘连分解术。手术顺利.术后病理：1.(双侧)卵巢低级别浆液性癌，部分细胞伴退行性变呈化疗后改变，脉管内见癌栓；2.子宫粘膜下平滑肌瘤，直径0.3 cm；3.老年囊性萎缩性子宫内膜；4.慢性宫颈炎；5.双侧输卵管组织查见癌组织；6.(大网膜)(肝病灶)及阑尾组织均查见癌；7(右腹主动脉旁)淋巴结(2/2)、右盆腔淋巴结(1/5)，左盆腔淋巴结(1/5)均查见转移癌；8.(左腹主动脉旁)淋巴结(0/3)未查见转移癌.免疫组化：(左卵巢)肿瘤细胞Ck7(+)、CA125(+)、WT-1(+)、Pax-8(+)、P53(-)、Ki-67(+，10-20%)、CD34血管(+)，(右卵巢)肿瘤细胞P53(-)、Ki-67(+，10-20%)，CD34血管(+)。2020-06-09行术后辅助化疗，方案为：“紫杉醇(白蛋白结合型)300mg d1+卡铂400mg d1，q3w“。完成上述方案1周期后，因无法耐受未再继续抗肿瘤治疗。2020年11月14日就诊于我院门诊复查肿瘤标志物糖类抗原CA-125：412.50U/ml偏高。患者前往上级医院咨询会诊：1.患者术后治疗不规范，建议患者完善PET-CT检查，注意复查CA125型。2.若出现复发转移，建议应用贝伐珠单抗+/-白紫联合铂类治疗.3.完善基检测。2021-02-10复查糖类抗原CA-125：2653.00Uml偏高↑，胸腹部增强CT示：“卵巢Ca术后改变肝硬化、大量腹水、腹膜结节状增厚，转移瘤可能性大；食管下段静脉曲张；肝内多发血管瘤；肝多发囊肿；胆囊息肉样病变，建议结合超声访；盆腔积液；双肺多发慢性炎症；右肺下叶斜裂旁小结节，请随访观察；右肺上叶钙化灶；双侧胸腔积液，左侧明显“，提示病情进展，患者腹胀不适，于2021-02-15行腹腔穿刺置管引流腹水1000ml，排除禁忌，于2021-02-16、2021-03-28、2021-04-24行”紫杉醇(白蛋白结合型)300mg d1+卡铂400mg d2，q21d“方案治疗3周期。现为行进一步治疗入院.门诊以“卵巢恶性肿瘤”收入我科.患者近来神志清，精神可，进食一般，夜间睡眠可，大小便无明显异常，体重较前变化不详。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详。

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。

查体

T:36.5℃ ,P:88次/分,R:18次/分,BP:123/76/mmhg。老年女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，腹壁可见一长约20CM手术疤痕，II/甲愈合。未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2020-04-29 术后病理 1.(双侧)卵巢低级别浆液性癌，部分细胞伴退行性变呈化疗后改变，脉管内见癌栓；2.子宫粘膜下平滑肌瘤，直径0.3 cm；3.老年囊性萎缩性子宫内膜；4.慢性宫颈炎；5.双侧输卵管组织查见癌组织；6.(大网膜)(肝病灶)及阑尾组织均查见癌；7(右腹主动脉旁)淋巴结(2/2)、右盆腔淋巴结(1/5)，左盆腔淋巴结(1/5)均查见转移癌；8.(左腹主动脉旁)淋巴结(0/3)未查见转移癌.免疫组化：(左卵巢)肿瘤细胞Ck7(+)、CA125(+)、WT-1(+)、Pax-8(+)、P53(-)、Ki-67(+，10-20%)、CD34血管(+)，(右卵巢)肿瘤细胞P53(-)、Ki-67(+，10-20%)，CD34血管(+)。

初步诊断

卵巢癌（ypT3N1M1b IVB期）；新辅助化疗后术后化疗后；腹膜转移瘤；肝转移切除术后；腹腔积液；盆腔积液

诊断依据

1.老年女性，上腹部饱胀不适起病.
2.确诊卵巢癌1年余，拟行化疗.
3.查体:腹壁见一长约20 cm手术疤痕，Ⅱ/级愈合，未及肠形及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。
4.术后病理示:卵巢低级别浆液性癌.

鉴别诊断

患者已行新辅助化疗+手术+术后化疗，结合患者病史、治疗经过、术后病理，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者系卵巢癌新辅助化疗后术后化疗后，分期属于晚期，预后差，治疗以全身治疗为主。患者术后治疗不规范，未能按时化疗，同时患者拒绝行基因检测，现在全腹部CT及肿瘤标志物125明显升高，提示病情稳定，疗效评价为PD，患者已行3周期化疗，病情稳定，入院后行血常规+肝肾功+心电图+肿瘤标志物+胸部CT+腹部CT，排除化疗禁忌症，给予第4周期化疗：紫杉醇(白蛋白结合型)300mg d1+卡铂400mg d2，q21d，建议患者联合贝伐珠单抗，患者拒绝，建议患者行BRCA1/BRCA2基因检测，患者均拒绝，仅要求全身化疗。嘱患者多喝水，清淡饮食。化疗后7天再次复查血常规。3周后来院行下周期化疗。住院期间多次联系患者行BRCA1/2检测，对于后续维持治疗存在意义。

诊断结果

卵巢癌（ypT3N1M1b IVB期）；新辅助化疗后术后化疗后；腹膜转移瘤；肝转移切除术后；腹腔积液；盆腔积液

在我国，卵巢癌年发病率居女性生殖系统肿瘤第3位，其中上皮性癌约占70%，多见于绝经性女性，上皮性癌病理常见类型有浆液性癌(80%)，手术和化疗是治疗的主要手段，卵巢癌初次手术包括全面的分期手术及肿瘤细胞减灭术，临床判断为早期的患者应实施全面分期手术，明确分期，中晚期患者应实行肿瘤细胞减灭术(DS)。化疗包括新辅助化疗及术后辅助化疗，新辅助化疗以紫杉醇联合卡铂为首选，卵巢上皮性癌术后辅助化疗方案为紫杉类/铂类的联合化疗。II-IV期常见化疗方案为紫杉醇+卡铂(3w或密集型)，卡铂+多柔比星脂质体，多西他赛+卡铂。二线治疗根据铂耐药复发和铂敏感复发制定。靶向治疗:一线治疗时的靶向治疗，I期、Ⅱ期不推荐靶向治疗，Ⅲ期、Ⅳ期有BRCA突变，一线化疗结束后PARP抑制剂维持治疗，无BRCA突变，在一线化疗期间及化疗后贝伐单抗维持治疗，对铂敏感的患者，有BRCA突变，PARP抑制剂治疗为I级推荐，无BRCA突变，PARP抑制剂维持或贝伐单抗维持治疗Ⅱ级推荐，铂耐药复发的卵巢癌患者，则直接是贝伐单抗的维持治疗Ⅱ级推荐。该患者系卵巢恶性肿瘤，行新辅助化疗、手术，术后病理示卵巢低级别浆液性癌，术后化疗未规范治疗，后病情再次进展，继续给予全身化疗，患者家属拒绝行BRCA基因检测，拒绝使用贝伐珠单抗，仅要求全身化疗。紫杉醇+铂类是1A类推荐。建议患者行BRCA基因检测，如果突变，建议PARP抑制剂维持治疗。如果不存在突变，可以选择化疗联合贝伐珠单抗。