主诉

鼻干痒伴前额胀痛不适5年

现病史

患者于5年前无明显诱因，开始出现鼻干、闭眼不适，伴前额闷胀疼痛不适，无明显喷嚏、流涕，无鼻出血、回吸涕等不适,起病后病情反复发作，受凉感冒后症状明显，自行喷鼻处理后可稍好转。现为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“鼻甲肥大”收入院，患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T:36.3℃ ,P:88次/分,R:20次/分,BP:115/76/mmhg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍。鼻外形正常，鼻翼无煽动，无鼻腔分泌物，鼻窦无压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐，扁桃体不大，咽色泽正常，声音正常。颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音，肺下界位于肩胛线。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率88次/分，心律齐，第一心音正常，第二心音正常，无第三、第四心音，A2等于P2，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线6肋间，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 外生殖器未查。肛门直肠无痔疮、肛瘘、肛裂，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄、压痛，指套无沾血。脊柱正常，棘突无压痛及叩痛，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪，左右上肢腱反射正常。双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射正常，双侧Hoffmann征阴性，双侧Babinski征阴性，双侧Chaddock征阴性，双侧Gordon征阴性，双侧Oppenheim征阴性，脑膜刺激征阴性。
专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。
鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧中、下鼻甲肥大，慢性充血，鼻中隔不规则偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。
咽喉：咽部粘膜无充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，余咽喉情况无法满意窥及。
颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

2021.04.29我院鼻内镜检查提示：鼻甲肥大 鼻中隔偏曲。

初步诊断

1.鼻甲肥大；2.鼻中隔偏曲

诊断依据

1.患者因“鼻干痒伴前额胀痛不适5年”入院；
2.查体：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧中、下鼻甲肥大，慢性充血，鼻中隔不规则偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。
3.辅助检查：2021.04.29我院鼻内镜检查提示：鼻甲肥大 鼻中隔偏曲。

鉴别诊断

本病当与"慢性鼻窦炎"鉴别，后者以鼻塞流涕，头昏痛，嗅觉障碍，为主要症状，体征：可见鼻腔内大量脓性分泌物，病检或CT可明确。

诊治经过

入院过后，给徐大姐进行了详细的查体和体格检查，通过前鼻镜和鼻内镜观察，双侧鼻腔粘膜充血、水肿、双侧下鼻甲肥大。鼻中隔明显的向左侧偏曲，鼻腔已经堵得连缝隙都没有了。进一步完善血常规、肝肾功、凝血、胸片、心电图等检查未见明显异常。完善副鼻窦CT，进一步了解鼻窦的解剖结构。
通过副鼻窦CT检查，了解到徐大姐的鼻中隔明显的向左侧偏曲，而且伴有棘突形成，双侧下鼻甲肥大，右侧为甚。术前给予鼻喷激素等对症治疗（糠酸莫米松鼻喷雾剂喷鼻），积极完善术前准备，于局麻下行了“经鼻内窥镜行鼻中隔粘膜下软骨部分切除术+鼻中隔成形术+双侧中下鼻甲成形术”。术中见：鼻中隔明显向左侧偏曲，并有棘突形成，双侧中鼻甲肥大，双侧下鼻甲肥大，右侧尤甚，右侧下鼻甲桑葚样改变，收缩欠佳，以后端尤甚，鼻咽部未见明显异常。手术顺利，术中将偏曲的部分鼻中隔软骨及筛骨垂直板切除，保留了大部分正常的软骨。双侧下鼻甲使用等离子行粘膜下消融治疗，并行下鼻甲骨折外移成形。手术时间大约1个小时，术中出血大约20ml左右。

诊断结果

1.鼻甲肥大；2.鼻中隔偏曲

形成鼻中隔偏曲的原因比较多，包括有生长发育因素、外伤因素、遗传因素等多种原因。鼻中隔偏曲可以出现鼻塞、鼻出血、头痛等典型表现，并且可诱发鼻窦炎、耳鸣、上呼吸道感染等症状。鼻中隔偏曲需要与：鼻中隔血肿、鼻中隔脓肿、鼻中隔穿孔等相鉴别。临床上鼻中隔偏曲患者大多是以鼻塞症状就诊，但是如果鼻中隔偏曲突出部位与下鼻甲或中鼻甲接触，甚至相抵，可引起同侧反射性头痛，所以临床上也遇到很多病人鼻腔通气症状尚可，主要是以头昏痛为主要表现，反复的就诊神经内科却没有得到根治，最后发现是鼻部原因引起。对于鼻中隔偏曲的治疗，如果有明确的临床症状，而且偏曲程度较重，保守治疗无效，则只有手术治疗才能缓解。目前大都采用功能性鼻内窥镜手术，鼻中隔偏曲矫正过程中要尽量多的保留正常居中的鼻中隔软骨，行鼻中隔三线减张，以减少术后鼻中隔穿孔以及鼻部塌陷的风险。