主诉

左膝部肿痛畸形伴活动障碍2小时

现病史

患者于2小时前，不慎被汽车撞伤，当即左膝部肿痛畸形活动障碍，急由120送诊，急诊摄DR示：左膝关节脱位，左胫骨平台后缘撕脱骨折。急诊以左膝关节脱位伴左胫骨平台后缘骨折为诊断收入院治疗。病来无昏迷，无意识不清，无头晕头迷，无胸闷气急，无胸腹痛，饮食睡眠尚可，无大小便失禁，体重无减轻。

既往史

身体健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，未到过疫区，无不良嗜好。

查体

T:36.8℃ ,P:92次/分,R:20次/分,BP:110/60/mmhg。一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，平车推入病房。表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。心肺腹未见明显异常。
专科检查：左膝部肿胀畸形，左膝关节屈曲位弹性固定，触痛阳性，左膝关节活动障碍，左足背动脉可触及搏动，左踝关节活动尚可，左足趾感觉运动尚可。

辅助检查

DR示：左膝关节脱位，左胫骨平台后缘撕脱骨折。

初步诊断

左膝关节脱位,；左胫骨平台后缘撕脱性骨折,；左膝关节韧带损伤,

诊断依据

1.病史：左膝部肿痛畸形伴活动障碍2小时。
2.查体：左膝部肿胀畸形，左膝关节屈曲位弹性固定，触痛阳性，左膝关节活动障碍，左足背动脉可触及搏动，左踝关节活动尚可，左足趾感觉运动尚可。
3.影像学检查：DR示：左膝关节脱位，左胫骨平台后缘撕脱骨折。

鉴别诊断

1.胫后动脉损伤：肢体皮温降低，足背动脉不能触及搏动，下肢剧烈疼痛。该患足背动脉可触及搏动，皮温正常，故暂排除。
2.神经损伤：下肢感觉运动障碍，该患感觉运动尚可，无明显神经损伤症状，故暂排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、心电图、肺CT、下肢血管彩超），急诊椎管内麻醉下行左膝关节脱位手法复位石膏托外固定，各项检查回报无明显异常，排除血管神经损伤，给予注射用七叶皂甙钠10mg日1次静点以消肿，局部冷敷，待消肿后于入院第7天全麻下行左膝关节韧带损伤关节镜下探查重建、内侧半月板撕裂成型、左胫骨平台后缘撕脱性骨折切开复位螺钉内固定术。术后左下肢支具固定，给予注射用头孢西丁钠1.0Q12静点以抗感染，给予注射用七叶皂甙钠10mg静点以消肿，48小时内冷敷，48小时后红光治疗，局部中医透药治疗，指导患者行股四头肌等长收缩训练，嘱其活动足趾。定期换药，术后14天拆线，见切口1/甲愈合。患者治愈出院，嘱其2、4、6周、3月门诊复查，术后6周拆除外固定膝关节功能锻炼，拄拐半负重行走。

诊断结果

左膝关节脱位,
左胫骨平台后缘撕脱性骨折,
左膝关节韧带损伤（左膝关节前后交叉韧带断裂、膝关节内外侧副韧带断裂、髌韧带断裂）,
左膝关节内侧半月板撕裂,

膝关节股胫关节的脱位是一种灾难性的损伤，常常会威胁到肢体安全。膝关节脱位的预后，取决于脱位的类型以及合并损伤的程度。膝关节脱位时，周围血管神经常常会受到牵拉伤；膝关节脱位合并血管损伤的发生率会高达50%左右。除了腘动脉损伤以外，腓总神经损伤也比较容易发生。对于膝关节脱位，首先需要对血管神经情况进行评估，判断是否存在损伤，膝关节脱位需要急诊麻醉下进行复位外固定，待病情稳定后行手术修复重建韧带稳定膝关节。
该患为左膝关节脱位，合并撕脱性骨折伴韧带损伤，根据查体及彩超检查排除血管神经损伤，入院后急诊椎管内麻醉下行膝关节脱位复位外固定，待肿胀消退后行左膝关节韧带损伤关节镜下探查重建、内侧半月板撕裂成型、左胫骨平台后缘撕脱性骨折切开复位螺钉内固定术。术中探查见前后叉韧带、内外侧副韧带、髌韧带断裂、内侧半月板撕裂，左胫骨平台后缘撕脱性骨折，术中重建前后交叉韧带、修补重建内外侧副韧带及髌韧带，修补关节囊，复位胫骨后缘骨折块并以2枚空心钉固定，术后可调节支具固定，早期指导患者行股四头肌等长收缩训练，6周后拆除外固定行膝关节屈伸功能锻炼，拄拐半负重行走，定期进行复查。