主诉

确诊食管癌7月余，拟行化疗

现病史

患者因“吞咽困难2月余”于2020-09-26至当地医院行胸部CT示:慢支、肺气肿；符合食管占位性病变.2020年09月27日行肿标志物：甲胎蛋白：2.88 ng/ml，癌胚抗原：2.4 ng/ml，CA125：11.7U/ml，CA199：7.1u/m。粪便潜血:阳性.2020年9月29日胃镜:进镜距门齿21 cm食管可见新生物，表面溃烂，触之易出血，继续进镜距门齿26 cm病变累及食管全周致管腔狭窄，继续进镜困难，病变处活检3块送检。镜下诊断食管癌并狭窄.病理示：(食管活检)鳞状细胞癌.于2020-10-03至上级医院行CT示:结合病史，食管癌治疗后；双肺小结节；双肺肺气肿；双肺少许炎症；双肺上叶陈旧性病变可考虑；主动脉及冠状动脉多发钙化.双侧胸膜局部增厚；肝右叶小囊肿；右肾囊肿:前列腺多发钙化；请结合临床，治疗后复查.食管造影示:符合食管癌X线征象，请结合临床及其他检查。患者拒绝行手术切除。遂在该选给予多西他赛108mg d1+奈达铂36mg d1-3，q21d方案化疗1周期。于2020-11-02、2020-11-29、2021-01-15在我科行多西他赛120mg d1+奈达铂40mg d1-3，q21d全身化疗3周期，无明显化疗反应。现患者为进一步治疗来院，门诊以：“食管癌化疗后”收入院。患者目前神志清，精神可，饮食差，睡眠可，大小便未见异常，体重较发病前无明显变化。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟40余支/日×30余年。饮酒白酒约150-200G天×40余年。 

查体

T:36.1℃ ,P:96次/分,R:19次/分,BP:137/79/mmhg。老年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性。

辅助检查

2020-10-03 活检病理 (食管活检)鳞状细胞癌.

初步诊断

食管癌化疗后

诊断依据

1.确诊食管癌7月余，拟行化疗。
2.查体:双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音.心率96分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软未及肠形及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛移动性浊音阴性，肠鸣音正常.双下肢无浮肿。
3.患者行活检病理示:鳞状细胞。

鉴别诊断

患者活检病理提示食管鳞癌，结合患者病史、活检病理及多周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者系胸中段食管癌，患者拒绝行手术切除，根据2020年CSCO食管癌诊疗指南，胸中段食管癌，食管癌根治术是1A类推荐，如果无法耐受手术或者拒绝手术切除，治疗以根治性放化疗为主，可以选择同步放化疗或者续贯放化疗。患者已行4周期化疗，病情稳定，SD，入院后行血常规+肝肾功+心电图+肿瘤标志物+胸部CT，病情稳定，排除化疗禁忌症，继续给予全身化疗：多西他赛120mg d1+奈达铂40mg d1-3，q21d，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗，患者未诉明显不适。嘱患者多喝水，清淡饮食。化疗后5-7天再次复查血常规。化疗共6周期。化疗后建议至上级医院放疗。

诊断结果

食管癌化疗后

我国食管癌发病率与病死率相对较高，男性多于女性，发病高峰年龄为45-80岁。我国食管癌主要病理类型为鳞状细胞癌，其次为腺癌，发病部位常为食管中段，其次为下段，上段最少。该患者系胸中段食管鳞状细胞癌，患者拒绝行食管癌根治切除术，因此治疗以根治性放化疗为主，如果体质允许，建议同步放化疗，如果体质不允许，建议续贯放化疗。患者已行4周期化疗，建议继续化疗2周期，化疗共计6周期。化疗结束后，至上级医院放疗。