主诉

确诊左肺小细胞癌1年余，拟行化疗。

现病史

患者2019-12-20因“声音嘶哑，憋喘不适”就诊于当地医院，行胸部CT示：左肺上叶软组织影，纵隔多发肿大淋巴结，考虑转移可能；双肺慢 性炎症；双肺肺气肿、肺大泡。2019-12-23头颅磁共振平扫示：未见明显异常。2019-12-26颈部彩超示：“左侧颈部淋巴结肿大，大者约2.0×0.9 cm，考虑转移性”。2019-12-27行“左侧锁骨上淋巴结穿刺活检术”，2020-01-04病理示：“(左锁骨上淋巴结穿刺活检)恶性肿瘤。免疫组化示：CKpan(+)、CD56(+)、TTF-1(+)、LCA(-)、p40(-)、CgA(+)、syn(+)、Ki-67(+，约80%)、NapasinA(-)、CK5/6(-)、SSTR2(1+)、p63(-)，结合免疫组化表型，符合小细胞癌“。建议行化疗+局部放疗。遂于2020-01-31、02-25、03-20在我科给予“依托泊苷0.1g d1-4+顺铂30mg d1-3，15mg d4，q21d”化疗3周期，化疗反应以II°骨髓抑制为主。2020年04月02日在上级医院行肺癌放疗，放疗计划为：**包左锁骨上、2L、4L、7区纵隔淋巴引流区，PTV：**外放0.5 cm，95%PTV：50Gy/25次。放疗反应轻微.因骨髓抑制重，于2020-06-04起给予化疗减量：“依托泊苷0.1g d1-4+顺铂30mg d1-3，q21d”方案化疗周期。2020-06-28，2020-07-29于我科继续上述方案治疗2周期。2020年10月31日因胸闷不适来院就诊，入院后行胸、上腹部示左肺Ca化疗后所见；符合慢支感染、肺间质改变、肺气肿、肺大泡C表现；右肺上叶陈旧性病灶；纵隔多发淋巴结显示；双侧胸膜增厚局部粘连；主动脉及冠状动脉壁钙化；扫描野内:肝内钙化灶；总体较前片相仿，建议增强CT复查.颅脑磁共振示:右侧额叶结节灶，转移瘤可能，建议行增强扫描；多发脑缺血变性灶、脑萎缩，SWI图像提示:小脑双侧放射冠区多发微出血灶可考虑，建议随访进一步观察.患者于2020年11月04日前往上级医院，行颈部、胸部强化CT示:左肺CA治疗后所见；支气管炎、肺气肿、肺大泡并双肺局部炎症；右肺上叶钙化灶；双肺多发结节、类结节灶，随诊复查.颅脑强化磁共振示:右额叶脑表面异常强化，结合病史，考虑为转移瘤.在该院给予颅脑放疗20次。后在该院给予全身化疗1周期：伊立替康80 mg d1、8，q21d。现患者为求进一步化疗来诊，门诊以“小细胞肺癌化疗后”收住我科.患者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食欠佳，夜间睡眠可，大小便未诉异常，体重较前下降5Kg。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟20余支/日×40余年。饮酒白酒约150-200G天×40余年。

查体

T：36.3℃，P：96次/分，R：19次/分，BP：126/83mmHg
T:36.3℃ ,P:96次/分,R:19次/分,BP:126/83/mmhg。老年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2020-01-04 活检病理 (左锁骨上淋巴结穿刺活检)恶性肿瘤。免疫组化示：CKpan(+)、CD56(+)、TTF-1(+)、LCA(-)、p40(-)、CgA(+)、syn(+)、Ki-67(+，约80%)、NapasinA(-)、CK5/6(-)、SSTR2(1+)、p63(-)，结合免疫组化表型，符合小细胞癌“

初步诊断

左肺小细胞癌放化疗后(广泛期) 纵隔及锁骨上淋巴结转移 脑转移放疗后

诊断依据

1.声音嘶哑，憋喘病史。 2.胸部CT示肺内占位. 3.淋巴结穿刺活检示小细胞肺癌. 4.多程治疗经过明确.

鉴别诊断

患者活检病理提示小细胞肺癌，结合患者病史、活检病理及多周期放化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者系左肺小细胞癌放化疗后，后定期复查，病情进展，发现脑转移，已在上级医院给予脑部放疗及1周期化疗，患者系＜6个月复发，需更换化疗方案，在上级医院已给予单药伊立替康化疗，入院后行血常规肝肾功心电图肿瘤标志物胸部CT颅脑核磁，提示病情稳定，继续给予第2周期化疗：伊立替康80 mg d1、8，q21d，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗。备用洛哌丁胺。患者出现III度骨髓抑制，给予重组人粒细胞刺激因子升白治疗，效果好。嘱患者多喝水，清淡饮食。化疗后5-7天再次复查血常规。嘱患者密切观察大便情况，一旦出现第一次水样便或腹部异常肠蠕动，应立即开始口服洛哌丁胺，首剂4mg，以后2mg，每2小时一次，至少12小时，直到末次水样便后继续用药12小时，最常用药时间不超过48小时。若48小时后仍有腹泻，应开始预防性口服广谱抗生素（喹诺酮类）7天，并换用其他止泻治疗。

诊断结果

左肺小细胞癌放化疗后(广泛期) 纵隔及锁骨上淋巴结转移 脑转移放疗后

小细胞肺癌约占所有肺癌病例的15%，见于主支气管和叶支气管，中心型占90%~95%，95%归因于吸烟，小细胞肺癌具有神经内分特点，NSE、ProGRP、CK-BB、CGA相关，常见的免疫组化CD56、TTF-1、CgA、Syn、Ki-67等。目前采用手术、放疗、化疗、靶向药物的综合治疗策略.根据2020年CSCO小细胞肺癌临床诊疗指南，广泛期无局部症状且无脑转移，PS 0-2或PS 3-4(由SCLC所致)：1级推荐疗免疫治疗，阿特珠单抗+依托泊苷+卡铂(1A级推荐)、依托泊苷+顺铂、伊立替康+顺铂/卡铂；Ⅱ级推荐依托泊苷+洛铂，CR或PR的患者胸部放疗、预防性脑放疗；Ⅲ级推荐阿特珠单抗+依托泊苷+卡铂；ps 3-4(非sclc所致)：最佳支持治疗。该患者活检病理提示小细胞肺癌，发现后治疗规范，给予放化疗，后病情出现进展，出现脑转移，复发＜6个月，因此需更换化疗方案患者。I级推荐：脑部放疗，同步化疗或者后续化疗+免疫治疗。4周期后，免疫治疗维持治疗。该患者因经济原因，拒绝PD1免疫治疗，要求全身化疗，化疗方案选择拓扑替康、伊立替康、吉西他滨联合铂类，如果体质不允许，可以单药。共计4-6周期。