主诉

胃癌新辅助化疗术后化疗后（ypT3N2M0 IIIB期）

现病史

患者因“上腹部疼痛半年余”就诊于当地医院，行胃镜检查示:贲门距门齿40 cm可见巨大深溃疡，大小约4×3 cm大小，活检病理示:低分化腺癌。行胸部CT示:食管下段贲门占位.遂就诊于上级医院，行紫杉醇白蛋白结合型300mg d1+替吉奥400mg bid d1-14，q21d方案化疗3周期。后在该院于2020-09-09在全麻下行根治性胃切除术+锁骨下静脉穿刺置管术，手术顺利，2020-09-14术后病理示：(全胃)贲门溃疡型低分化腺癌，Lauren分型:弥漫型，肿瘤退缩分级3级/无退缩(ALCC分级)累及食管下段，侵犯周围脂肪，侵犯神经，可见脉管内癌栓，“上切线1”查见癌。“上切线2”及下切线未见癌。区域淋巴结状态:小弯侧(4/9)、大弯侧(0/5)、“6组”(0/11)、“7组”(1/4，其中2枚淋巴结纤维化，考虑为转移癌化疗后完全反应)、“9组”(0/4)、“11组”(2/3)、12A组为脂肪.大网膜未见癌.(胃肿瘤1)腺癌。术后患者恢复可。术后在上级医院给予奥沙利铂230mg d1+替吉奥400mg Bid d1-14，q21d方案化疗2周期，骨髓抑制Ⅲ度。现为行下一周期化疗来院，门诊以“胃恶性肿瘤”收入院.患者目前神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便无异常.体重较发病前无明显减轻.

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟10余支/日×40余年。饮酒白酒约300ml/天×40余年。

查体

T:36.2℃ ,P:86次/分,R:18次/分,BP:112/60/mmhg。老年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，腹部正中可见一长约20CM手术疤痕，II/甲愈合。未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2020-09-14 术后病理 (全胃)贲门溃疡型低分化腺癌，Lauren分型:弥漫型，肿瘤退缩分级3级/无退缩(ALCC分级)累及食管下段，侵犯周围脂肪，侵犯神经，可见脉管内癌栓，“上切线1”查见癌。“上切线2”及下切线未见癌。区域淋巴结状态:小弯侧(4/9)、大弯侧(0/5)、“6组”(0/11)、“7组”(1/4，其中2枚淋巴结纤维化，考虑为转移癌化疗后完全反应)、“9组”(0/4)、“11组”(2/3)、12A组为脂肪.大网膜未见癌.(胃肿瘤1)腺癌。

初步诊断

胃癌新辅助化疗术后化疗后（ypT3N2M0 IIIB期）

诊断依据

1.诊为胃癌1年余，拟行化疗。
2.术后病理及多周期化疗病史明确。
3.查体:神志清，精神可.双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音.心率86次/分，律齐各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹部膨隆，腹部正中可见一长约20 cm、手术疤痕，Ⅱ/甲愈合，未及肠形及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查.脊柱四肢无畸形，双下肢水肿。

鉴别诊断

患者已行新辅助化疗，化疗后行手术切除，术后再次行化疗2周期，结合患者病史、术后病理及多周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者系胃癌新辅助化疗术后化疗后（ypT3N2M0 IIIB期），分期属于IIIB期，具有术后辅助化疗的指征，患者已在上级医院化疗2周期，入院后行血常规肝肾功心电图肿瘤标志物胸部CT，病情稳定，排除化疗禁忌症，继续给予第3周期化疗：奥沙利铂230mg d1+替吉奥400mg Bid d1-14，q21d，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗，患者再次出现骨髓抑制III度，给予重组人粒细胞及白介素11升血治疗，效果可。嘱患者多喝水，清淡饮食，按时服用替吉奥至14天。每周复查血常规。嘱患者注意保暖，尤其是手足保暖，注意佩戴手套及穿袜子，避免接触凉水和铝制品。停替吉奥1周后，再次来院行下周期化疗。

诊断结果

胃癌新辅助化疗术后化疗后（ypT3N2M0 IIIB期）

我国胃癌的发病率和死亡率分别位于所有恶性肿瘤的第二位和第三位，胃癌的诊疗手段主要包括内镜和影像学检查，用于定性、定位和分期目前以肿瘤组织HR2表达状态为依据的胃癌分子分型是选择靶向药物治疗的依据.对于无手术根治机会或转移性胃癌者，目前公认应采取以全身药物治疗为主的综合治疗，HE-2阳性患者可采用曲妥珠单抗联合氟尿嘧啶/卡培他滨+顺铂.如既往铂类治疗失败且未接受过曲妥珠单抗，可用曲妥珠单抗联合单药紫杉醇；HER-2阴性患者可采用顺铂+氟尿嘧啶类(5-FU/卡培他滨/替吉奥)；奥沙利铂+氟尿嘧啶类；多西紫杉醇+氟尿嘧啶类；紫杉+氟尿嘧啶类。该患者系胃癌新辅助化疗术后化疗后（ypT3N2M0 IIIB期），发现时因肿瘤太大，遂给予新辅助化疗+手术+术后辅助化疗，根据2020年胃癌诊疗指南，IIIB期 Her2阴性胃癌术后患者，具有术后辅助化疗的指征，化疗方案选择奥沙利铂+氟尿嘧啶类，属于1A类推荐。