主诉

确诊左肺癌2年余，拟行靶向治疗。

现病史

患者2年余前因“查体发现左肺结节3年，复查发现增大2月，在当地医院行肺穿刺活检确诊肺腺癌”就诊于上级医院。于2018年12月30日在该院行“胸腔镜下解剖性左肺上叶舌段根治术”，术后病理示：“(左)肺(上叶)浸润性腺癌，腺泡生长及乳头生长为主型，局灶为微乳头生长(3%)，肿瘤大小2×2×1.2 cm，紧靠肺膜，支气管切缘及吻合线切缘未见癌累及；送检(第12组)淋巴结(1/2)查见转移癌；送检(第5组)淋巴结(0/5)、(第7组)淋巴结(0/4)、(第9组)淋巴结(0/1)、(第10组)淋巴结(0/2)未见转移癌。“基因监测EGFR突变，ALK、ROS1均未融合，T790M未见突变，VEGF表达水平：60%，PD-L1表达水平：57%。术后该院建议给予埃克替尼药物治疗，患者口服1年2个月。2020年06月20日在上级医院行PET-CT示:左肺术后所见，双肺内多发结节，纵隔、右肺门及左侧锁骨区多发肿大淋巴结，均代谢不同程度增高，以上考虑肺CA术后，肺内伴上述淋巴结多发转移可能性大.左侧第6、右侧第5肋骨代谢局部增高，转移不除外；多囊肝；多囊肾；双肾多发结石胆囊术后所见；甲状腺术后所见，骨质疏松，老年脑改变。考虑病情进展，再次行基因检测，T790M突变。遂给予阿美替尼110mg qd药物治疗至今。现患者为求进一步复查收入院。患者自发病以来，神志清，精神科，大小便未诉异常，体重无明显变化。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。

查体

T:36.2℃ ,P:82次/分,R:19次/分,BP:123/79/mmhg。老年女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，左胸壁可见一长约10CM手术疤痕，I/甲愈合。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2019-01-05 术后病理示 (左)肺(上叶)浸润性腺癌，腺泡生长及乳头生长为主型，局灶为微乳头生长(3%)，肿瘤大小2×2×1.2 cm，紧靠肺膜，支气管切缘及吻合线切缘未见癌累及；送检(第12组)淋巴结(1/2)查见转移癌；送检(第5组)淋巴结(0/5)、(第7组)淋巴结(0/4)、(第9组)淋巴结(0/1)、(第10组)淋巴结(0/2)未见转移癌。

初步诊断

左肺腺癌术后靶向治疗后（T1bN3M1b IV期）；双肺转移；纵隔淋巴结转移

诊断依据

1.老年女性，既往体健。
2.确诊左肺癌2年余，拟行靶向治疗.
3.术后病理示：(左)肺(上叶)浸润性腺癌.
4.查体:左侧胸壁可见一长约10 cm手术疤痕，/甲级愈合。

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理提示左肺腺癌，结合患者病史、术后病理及靶向治疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者系IV期肺腺癌一代TKI进展患者，现T790M突变，已更换国产阿美替尼靶向治疗，入院后行血常规肝肾功心电图肿瘤标志物胸部CT，双肺转移灶较前缩小，提示有效，疗效评价为SD，继续给予阿美替尼110mg qd治疗。嘱患者多喝水，清淡饮食，按时服用，注意复查。

诊断结果

左肺腺癌术后靶向治疗后（T1bN3M1b IV期）；双肺转移；纵隔淋巴结转移

80%的肺癌为非小细胞肺癌，其中肺腺癌占40%，多见于不吸烟患者，肿瘤多位于双肺外周.常见免疫组化阳性指标为ck7、TTF-1、Napsin--A等，腺癌患者的驱动基因如EGFR、ALK、ROS-1和HER-2发生突变的几率较高，可以通过组织标本及外周血肿瘤DNA(CtDNA)检测
基因突变状态.目前肺腺癌治疗以临床Tmm分期组织学类型、分子分型依据，采用手术、放疗、化疗、抗血管药物、靶向治疗和免疫药物治疗的综合治疗策略.根据2019年年CSCO肺癌临床诊疗指南及IPASS等研究结论，针对IV期患者全球转发器驱动基因阳性患者，尤其是外显子19、21/L858R突变患者，一线选择一代靶向药物吉非替尼厄洛替尼及国产的埃克替尼治疗，根据
Flaura研究结果，Nccn指南目前推荐第三代药物奥希替尼或者阿美替尼一线治疗，对有脑转移的患者更为适用。该患者系IV期肺腺癌一代TKI埃克替尼治疗后进展的患者，患者存在T790M突变，因此可选用三代TKI药物奥西替尼或者阿美替尼，注意复查疗效。如果病情再次进展，可以选择安罗替尼或者贝伐珠单抗联合含铂双药化疗，如果患者经济条件允许，也可以选择PD1抑制剂。