主诉

诊为下咽癌4月余，拟行化疗

现病史

患者因“发现右颈部肿物1月余，进行性增大”，于2021年01月01日来我院门诊复查，颈部+胸部+上腹部CT检查意见:食道CA术后改变，颈部多发淋巴结转移，左肺上叶胸膜下结节，建议复查观察，支气管炎。左侧局部胸膜肥厚、粘连。肝脏小囊肿所见:胸、腰椎椎体密度不均，建议ECT检查或复查观察，无痛胃镜检查意见：1.咽部溃疡(CA？建议完善喉镜取活检)2吻合口炎3.慢性萎缩性胃炎4.胃潴留5.食管术后.活检病理：(下咽肿物)结合免疫组化，符合低分化鳞状细胞癌.免疫组化结果：ck5/6(弱+)，p40(+)。CK7(-)、CAM5.2(+)、CgA(-)、Syn(-)、CD56(-)、ki67(性率约50%)、TTF-1(-)。经科室内讨论，于2020-08-14、2020-09-05、2020-09-27给子“多西他赛110mg d1+顺铂20mgd1、30mgd2-4，q21”化疗3周期，于2020-10-21至济宁市第一人民医院行下咽癌放疗32次(具体靶区及剂量不详)。现为求进一步诊治收入我科.患者近期神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便无正常体重较前变化不详.

既往史

1995年诊为食管鳞癌，后行食管癌根治术，术后给予4周期化疗(具体不详)，后定期复查，病情稳定。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟30支/日×30余年。饮酒白酒约500ml/天×30余年。

查体

T:36.3℃ ,P:80次/分,R:19次/分,BP:109/78/mmhg。老年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，左胸壁可见一长约20CM手术疤痕，II/甲愈合。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2021-01-10 活检病理 (下咽肿物)结合免疫组化，符合低分化鳞状细胞癌.免疫组化结果：ck5/6(弱+)，p40(+)。CK7(-)、CAM5.2(+)、CgA(-)、Syn(-)、CD56(-)、ki67(性率约50%)、TTF-1(-)。

初步诊断

1.下咽鳞癌（cT2N2M0 IVA期）
颈部淋巴结转移
化疗放疗后
2.食管鳞癌术后化疗后(pT3N0M0 IIB期)

诊断依据

1.诊为下咽鳞癌4月余，拟行化疗。1995年诊为食管癌，行手术及化疗。
2.查体:左胸壁可见一长约20 cm手术疤痕刀口愈合良好。颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音.心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹软，肝脾未及，双下肢无水肿.
3.活检病理及影像学检查支持.

鉴别诊断

患者活检病理提示下咽鳞癌，结合患者病史、活检病理及放化疗病史考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者发现时分期属于晚期，cT2N2M0  IA期，无手术指征，治疗以放化疗为主，患者已行3周期化疗及放疗，现病情稳定，疗效评价为SD，入院后行血常规肝肾功心电图肿瘤标志物胸部CT，未见明显复发及转移，排除化疗禁忌症，给予第4周期化疗：多西他赛110mg d1+顺铂20mgd1、30mgd2-4，q21，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗，患者出现2度骨髓抑制、二度胃肠道反应，分别给予重组人粒细胞刺激因子升白、甲氧氯普胺止吐等对症支持治疗，化疗后5-7天再次复查血常规。嘱多喝水，清淡饮食，3周一个周期，按时化疗。

诊断结果

1.下咽鳞癌（cT2N2M0 IVA期）
颈部淋巴结转移
化疗放疗后
2.食管鳞癌术后化疗后(pT3N0M0 IIB期)

下咽癌常见症状下咽癌约占头颈部恶性肿瘤的0.8-1.5%，梨状窝区约占60-70%，咽后壁区占25-30%，环后区占5%，病理以鳞状细胞癌为主。局部晚期下咽癌的治疗：T1-2N1-3/T3
任何N患者，不适宜手术者：1A类推荐，放疗+顺铂、诱导化疗(多西他赛+顺铂+5-FU)→单纯放疗。该患者下咽恶性肿瘤确诊，符合低分化鳞状细胞癌，分期属于IVA期，无手术指征，治疗以放化疗为主，化疗方案可选择TP方案。