主诉

确诊胃癌1年余，拟行化疗。

既往史

患者2020-03因“腹痛、纳差”就诊于当地医院，经强化CT、电子胃镜确诊胃癌.于2020-03在该院行胃癌手术，2020-03-25术后病理示：“胃体大弯侧浸润型低分化腺癌，部分为印戒细胞癌，肿物大小约11×8×1 cm，侵及浆膜层:送检上下切缘未见癌累及；大弯侧淋巴结(4/10)查见转移癌；小弯侧淋巴结(0/20)未见转移癌；网膜组织未见癌累及；另见胃肠道间质瘤，极低危险度，核分裂

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。

查体

T:36℃ ,P:72次/分,R:18次/分,BP:104/70/mmhg。中年女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，上腹部可见一长约10CM手术疤痕，II/甲愈合。未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性。

辅助检查

2020-03-25 术后病理 胃体大弯侧浸润型低分化腺癌，部分为印戒细胞癌，肿物大小约11×8×1 cm，侵及浆膜层:送检上下切缘未见癌累及；大弯侧淋巴结(4/10)查见转移癌；小弯侧淋巴结(0/20)未见转移癌；网膜组织未见癌累及；另见胃肠道间质瘤，极低危险度，核分裂

初步诊断

胃癌术后化疗后（pT4N2M1 IV期）；左肺转移化疗后

诊断依据

1.确诊胃癌1年余，拟行化疗。
2.查体:腹部可见一长约10 cm纵行手术疤痕，Ⅱ/甲级愈合。
3.2020-03-25术后病理示:胃体大弯侧浸润型低分化腺癌，部分为印戒细胞癌。
4.多周期化疗病史。

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理提示胃癌，术后行化疗，现影像学检查提示肺转移，结合患者病史、术后病理及多周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者系胃癌术后化疗后，后定期复查发现肺转移，分期：pT4N2M1 IV期，分期属于晚期，病情进展，患者在上级医院已行3周期化疗，疗效评价为稳定，SD，入院后行血常规+肝肾功+心电图+肿瘤标志物+胸部CT，病情稳定，继续给予第4周期化疗：紫杉注射液(白蛋白结合型)200mgd1、100mg d8，q21d，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗，患者化疗期间出现1度骨髓抑制、1度胃肠道反应，分别给予重组人粒细胞刺激因子升白、甲氧氯普胺止吐，效果好。嘱患者多喝水，清淡饮食。化疗后7天再次复查血常规。

诊断结果

胃癌术后化疗后（pT4N2M1 IV期）；左肺转移化疗后

我国胃癌的发病率和死亡率分别位于所有恶性肿瘤的第2位和第3位。胃癌的诊断手段主要包括内镜和影像学检查，用于定性、定位和分期。目前以肿瘤组织HER2表达状态为依据的胃癌分子分型是选择靶向药物治疗的依据.对于无手术根治机会或转移性胃癌者，目前公认应采取以全身药物治疗为主的综合治疗，HER-2阳性患者可采用曲妥珠单抗联合氟尿嘧啶/卡培他滨+顺铂.如既往铂类治疗失败且未接受过曲妥珠单抗，可用曲妥珠单抗联合单药紫杉醇；HER-2阴性患者可采用顺铂+氟尿嘧啶类(5-Fu/卡培他滨/替吉奥)；奥沙利铂+氟尿嘧啶类；多西紫杉醇+氟尿嘧啶类；紫杉醇+氟尿嘧啶类。晚期患者评ECOG 0-1分者，可以考虑阿帕替尼或临床研究。该患者系胃癌术后化疗后病情进展，出现多发肺转移，分期属于晚期，治疗以全身化疗为主。患者HER2阴性，无抗Her2治疗指征，既往奥沙利铂+替吉奥化疗失败，上级医院建议给予白蛋白结合型紫杉醇化疗，属于1A类推荐。