主诉

摔伤致左膝关节疼痛不适5天

现病史

患者于5天前在康养中心走路时摔倒在地，伤及左膝关节，当即感疼痛、肿胀、不敢活动，无肢端麻木，无出血。为求诊治来院，门诊经询问病史及查体、阅片后以“左髌骨骨折”收入院。患者自伤后无意识丧失，无头痛、头晕，无腹痛、腹胀，无二便失禁。

既往史

高血压病史9年，目前服用“硝苯地平控释片”治疗，血压控制可，肺气肿病史7月，未予治疗，病情稳定。精神分裂症20余年，曾入我院心理科治疗，病情较稳定。无肝炎、结核等传染病病史及其密切接触史。无重大外伤史，无输血史及手术史。无特殊食物过敏史，无药物过敏史。无金属过敏史。预防接种史不详。

查体

T:36.5℃ ,P:91次/分,R:21次/分,BP:140/91/mmhg。一般情况良好,发育正常，营养中等，神志清, 精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形，双侧鼻孔及外耳道无异常分泌物。口唇无发绀，牙龈无出血，咽部无充血，扁桃体肿无肿大，伸舌居中，口角无歪斜。颈部两侧对称，颈软，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度两侧对称正常，触觉语颤左右对称，无皮下气肿。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感,心率91次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。腹部平坦、软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛，脾未触及。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常，无气过水声，未闻及血管杂音。肛门、直肠及外生殖器拒查。脊柱四肢见专科检查。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射正常。双侧巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。专科情况：左侧膝关节肿胀、压痛，可扪及髌骨擦音及骨擦感。足背动脉搏动可，趾端血运可，余肢体未见明显异常。

辅助检查

2019-11-13 DR检查:膝关节(左正位,左侧位)： 1.左髌骨骨折2.左膝关节退行性变。

初步诊断

1.左髌骨骨折 2.左膝关节退行性病变 3.高血压病 4.肺气肿 5.精神分裂症

诊断依据

1.摔伤致左膝关节疼痛不适5天。
2.左侧膝关节肿胀、压痛，可扪及髌骨擦音及骨擦感。足背动脉搏动可，趾端血运可，余肢体未见明显异常。
3.2019-11-13 DR检查:膝关节(左正位,左侧位)： 1.左髌骨骨折2.左膝关节退行性变。

鉴别诊断

1.副髌骨骨折：局部无明显压痛，伸膝无明显受限；X线片见骨块边缘整齐、光滑，多对称存在，多发生在髌骨的外上角。
2.股骨髁部及髁上骨折：受伤暴力较大，压痛点在股骨髁部及髁上，可出现畸形，有骨擦音，X线摄片可鉴别。

诊治经过

2019-11-19入院后完善各项基本检查，排除手术禁忌，2019-11-20 大肾功：尿素氮 4.3 mmol/L、肌酐 47.0 umol/L、血尿酸 186.0 umol/l、β2-微球蛋白 1.99 mg/L，凝血六项：凝血酶原时间 10.70 S、D-二聚体 0.25 ug/ml，血常规住院：白细胞 4.43×10^9/L、淋巴细胞比率 25.80 %、中性细胞比率 61.30 %、红细胞 4.12×10^12/L、血红蛋白 131.00 g/L、血小板 337.00×10^9/L、平均血小板体积 8.70 fL、C-反应蛋白 1.28 mg/L。于2019-11-20在股神经+坐骨神经麻醉下行左髌骨骨折切开复位内固定术。术后石膏外固定，予甘露醇消肿，布洛芬止痛，低分子肝素钠预防下肢深静脉血栓形成药物治疗。2019-12-04出院时患者一般情况可，生命体征平稳，切口处甲级愈合，双下肢Homans征（-），石膏固定稳妥，趾端血运感觉正常。

诊断结果

1.左髌骨骨折 2.左膝关节退行性病变 3.高血压病 4.肺气肿 5.精神分裂症

髌骨是人体最大的籽骨，髌骨与股四头肌腱膜、髌旁腱膜、髌韧带共同构成伸膝装置。髌骨骨折约占全身骨折的1%是较常见的损伤，多由于直接暴力和间接暴力所致。髌骨是全身最大的籽，有7个关节面，仅下1/4为非关节面部分，髌骨为伸膝装置的支点，处于皮下，只有皮肤、很薄的皮下组织和髌前滑囊覆盖，容易受直接暴力撞击。髌骨骨折治疗的目的是：恢复关节面的平整，保证关节的活动：解剖复位 牢固固定 早期活动 恢复力的传导，保证关节的稳定性：修补韧带、腱膜。下列情况具有手术指征：分离 >3mm，无伸膝装置嵌入 关节面台阶 > 2mm 伸膝装置丧失功能
开放性骨折。手术治疗方法分为：固定组：张力带钢丝、环扎、螺钉;髌骨部分切除；髌骨全部切除。其中张力带钢丝是最常用的固定方法。坚强固定后一般不需要石膏外固定辅助。该患者髌骨骨折，关节面出现台阶具有明显的手术指征，通过采用切开复位张力带钢丝固定的手术方式，给予坚强固定。介于该患者有精神分裂症病史，术后医嘱的遵从性非常差，因此术后给予了石膏外固定的方法，防止其过度活动导致内固定的失效和骨折的再次移位。术后石膏固定4周，石膏固定期间可进行患肢的部分负重。4周以后去除石膏，可以进行膝关节的自由屈伸活动，定期复查 X线，了解骨折愈合情况。内固定一般在术后的8个月，骨折完全愈合以后可进行拆除。