主诉

左膝关节疼痛伴活动受限10年。

现病史

患者于10年前无明显诱因出现左膝关节疼痛不适，上、下楼梯或活动后疼痛加重，休息后略减轻，病情时轻时重，反复发作。无髋关节、踝关节、各足趾疼痛不适，无头晕头痛，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无腹痛腹胀。期间曾自服药物治疗（具体不详），效果欠佳。今为求进一步诊治，来至我院，门诊经询问病史及查体后，以“膝关节骨性关节炎（左）”收入院。患者自发病以来饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。近6个月内无膝关节有创操作。

既往史

1个半月前因“右膝骨性关节炎” 在外院行“右侧全膝关节置换术”，术后恢复可。有“高血压病”5年，口服“吲哒帕胺片 2.5mg 一日一片”，血压控制尚可。{{否认糖尿病、冠心病}}，{{无肝炎、结核等传染病史}}，{{无外伤史}}，{{无其它手术史}}，{{无输血史}}，{{无药物过敏史}}，{{无食物过敏史}}，预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：72次/分，R：17次/分，BP：135/86mmHg
T:36.5℃ ,P:72次/分,R:17次/分,BP:135/86/mmhg。一般情况良好,发育正常，营养中等，神志清, 精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形，双侧鼻孔及外耳道无异常分泌物。口唇无发绀，牙龈无出血，咽部无充血，扁桃体肿无肿大，伸舌居中，口角无歪斜。颈部两侧对称，颈软，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度两侧对称正常，触觉语颤左右对称，无皮下气肿。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感,心率69次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。腹部平坦、软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛，脾未触及。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常，无气过水声，未闻及血管杂音。肛门、直肠及外生殖器拒查。脊柱四肢见专科检查。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射正常。双侧巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。专科情况：右膝关节前方可见约15cm纵形手术切口瘢痕，愈合良好，右膝关节屈伸活动度80°～10°，左膝关节明显内翻畸形，内侧关节间隙压痛明显，左膝关节屈伸活动度80°～30°，远端肢体血运及感觉活动良好。左膝关节旋转挤压试验(+)，浮髌试验（±），抽屉试验（-），侧方应力试验（±）。脊柱及余肢体未见明显异常。

辅助检查

2018-08-21膝关节S(平扫-左)：1.左膝关节退行性骨关节病 2.左侧膝关节少量积液 3.符合左膝关节滑膜骨软骨瘤病。

初步诊断

1.膝关节骨性关节炎（左）2.右膝关节置换术后 3.高血压病

诊断依据

1.左膝关节疼痛伴活动受限10年。

2.右膝关节前方可见约15cm纵形手术切口瘢痕，愈合良好，右膝关节屈伸活动度80°～10°，左膝关节明显内翻畸形，内侧关节间隙压痛明显，左膝关节屈伸活动度80°～30°，远端肢体血运及感觉活动良好。左膝关节旋转挤压试验(+)，浮髌试验（±），抽屉试验（-），侧方应力试验（±）。脊柱及余肢体未见明显异常。

3.2018-08-21膝关节S(平扫-左)：1.左膝关节退行性骨关节病 2.左侧膝关节少量积液 3.符合左膝关节滑膜骨软骨瘤病。

鉴别诊断

1.化脓性关节炎：一般多发于婴幼儿和少年儿童，感染途径多数为血源性播散，少数为感染直接蔓延，起病急，全身不适、疲倦、食欲减退、寒颤、高热、髋关节剧痛，活动时加剧，患肢常处于屈曲、外展、外旋的被动体位。由于闭孔神经后支分布于膝关节处，亦可有膝关节疼痛，髋关节肿胀，触之饱满并有明显压痛，髖关节屈曲，内、外旋、内收、外展均受限，足跟叩击试验阳性。Thomas征阳性。白细胞及中性分数增高，血沉加快，血培养可有致病菌生长，髋关节穿刺发现髋关节液呈血性浆液性或脓性混浊性，检查可发现大量白细胞、脓细胞，细菌培养可发现致病菌。X线表现早期可见髋关节肿胀积液，关节间隙增宽，感染数天后脓肿可穿破关节囊向软组织蔓延，X线可见关节软组织肿胀，主要表现为闭孔外肌及闭孔内肌征。关节软骨破坏后，关节间隙变窄，软骨下骨质疏松破坏，晚期化脓性病变从关节囊、韧带附着处侵入，形成骨内脓肿，很快出现骨质破坏，关节塌陷，关节间隙消失。最后发生骨性融合。

2.髌股关节痛综合征：属于过度使用综合征，典型的病变是髌骨软骨软化，轻度到中度的膝关节痛，定位模糊，常在久坐后出现(“剧院征- theater sign”)女性多见。可有轻度积液，膝关节活动时髌股关节摩擦音，挤压髌骨前方可引发疼痛。股四头肌抗阻力试验阳性，髌骨关节面可有压痛。X线摄片一般没有异常所见。

诊治经过

2018-08-20入院后完善各项基本检查及术前准备。膝关节S(平扫-左)：1.左膝关节退行性骨关节病 2.左侧膝关节少量积液 3.符合左膝关节滑膜骨软骨瘤病。胸部S(平扫)：1.肺内纤维灶 2.考虑食道裂孔疝。膝关节(左正侧位)：1.左膝关节退行性骨关节病 2.考虑左膝关节滑膜骨软骨瘤病。彩超：轻度脂肪肝 左室舒张功能减退 二尖瓣轻度反流 左下肢动脉粥样硬化。2018-08-20 血型：ABO血型 B、RH血型 阳性。2018-08-20 大生化：白球比 1.3 ↓、血尿酸 365.1 umol/l ↑、总胆固醇 5.65 mmol/L ↑、羟丁酸脱氢酶 194.01 U/L ↑、糖化白蛋白 16.61 % ↑、二氧化碳结合率 33.4 mmol/L ↑。2018-08-20 感染八项定量：乙肝表面抗体定量 11.25 mIU/ml ↑。排除手术禁忌，于2018-08-22在全身麻醉下行单侧全膝关节置换手术。术后给予头孢唑林预防感染，甘油果糖氯化钠注射液，低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓形成，塞来昔布止痛治疗。2018-09-06出院时患者精神好，一般情况可，纳眠可，二便调，无头晕及头痛，无恶心及呕吐。患肢敷料清洁，无渗出，肢端血运和感觉活动良好，今日自动出院。

诊断结果

1.膝关节骨性关节炎（左）2.右膝关节置换术后 3.高血压病 4.膝关节滑膜骨软骨瘤病（左）5.食道裂孔疝

随着人口老龄化，我国膝关节骨性关节炎的发病率逐年升高，最新数据显示，我国膝关节骨性关节炎的患病率为8.1%，全国约1亿2000万人受膝关节骨关节炎疼痛的困扰。国内>60岁占10% ，约1.3亿人，其中骨关节炎患者约6500万人。骨关节炎发生率：中老年患者多见 女大于男。60岁以上的人群中患病率可达50%，75岁以上的人群中则达80%。该病的致残率可以高达53%。骨关节炎的危险因素包括：年龄>60岁 肥胖 关节松弛 增加关节负荷 创伤 女性 遗传 解剖学。患者会出现膝关节疼痛、酸软，以上下楼活动时明显；晚期出现关节活动受限、肌肉萎缩、关节肿大，膝内外翻等畸形；腹股沟区，转子区、臀部或大腿根部疼痛。少部分病人出现大腿远端或膝部疼痛；早期无不适，内旋和外展时疼痛加重；关节障碍出现的先后顺序为内旋、外展、内收和屈曲；伴有股四头肌的萎缩。站立时躯干向患侧倾斜；男性多于女性；单侧多于双侧。关节炎的一般治疗包括患者的教育，患者的自我管理，降低体重。增加肌力的活动，穿适当的鞋子。药物治疗包括止痛药物，营养关节软骨的药物，关节腔内注射玻璃酸钠。注意保暖，避免在潮湿的环境中久居，提倡游泳散步等体育锻炼。手术治疗包括截骨矫形，单髁置换，全膝置换等治疗方法。该患者骨性关节炎达到了重度，内外侧间隙却消失，同时伴有胫骨平台的塌陷，大量的骨坠形成，全膝关节置换是其最好的选择。通过膝关节置换手术，患者在第2天就可正常下床活动。