主诉

腰痛25年，加重伴左下肢疼痛、麻木3月。

现病史

患者于25年前无明显诱因出现腰部疼痛，弯腰、劳累后加重，休息后减轻。病情时轻时重，反复发作，不伴有下肢无力，无大小便失禁。期间曾口服药物等治疗（具体不详）。3个月前腰痛加重并伴左下肢疼痛、麻木，夜间尤甚，口服止痛药物，效果不佳，现为求进一步诊治，来至我院，门诊经详细询问病史及查体后以“腰椎间盘突出症”收入院。患者自发病以来饮食可，大小便正常。

既往史

否认"高血压"、"糖尿病"“冠心病”等病史，否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史，无药物及食物过敏史、无外伤手术史。无输血史。预防接种史不详。

查体

T：36.8℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：107/80mmHg
一般情况良好,发育正常，营养中等，神志清, 精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形，双侧鼻孔及外耳道无异常分泌物。口唇无发绀，牙龈无出血，咽部无充血，扁桃体肿无肿大，伸舌居中，口角无歪斜。颈部两侧对称，颈软，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度两侧对称正常，触觉语颤左右对称，无皮下气肿。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感,心率78次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。腹部平坦、软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛，脾未触及。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常，无气过水声，未闻及血管杂音。肛门、直肠及外生殖器拒查。脊柱四肢见专科检查。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射正常。双侧巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。专科情况：下腰椎棘间及左侧棘突旁叩压痛，放射痛，腰部活动受限。左直腿抬高试验（＋），加强试验（＋），双侧“4”字试验（-），左侧股神经牵拉试验（-）。左大腿后侧、小腿外侧及足背感疼痛麻木。双侧股四头肌肌5级，双侧胫前肌、踇背伸肌、腓肠肌肌5级。左踇长伸肌3级。双侧膝腱反射（±），双跟腱反射（±）。Babinski征（-），脑膜刺激征（-），鞍区感觉正常，括约肌功能存在。余肢体未见明显异常。

辅助检查

1.2019-11-29 DR检查:腰椎(正位,侧位,过屈位,过伸位)：1.腰椎退行性变2.骶椎隐裂。 2.2019-11-29 CT检查南S:腰椎椎体S(重建),胸部S(平扫),上腹部S(平扫),下腹部S(平扫)：1.肺内纤维灶、局限性肺气肿2.部分冠状动脉分支少量钙化3.上腹、下腹部CT平扫未见明显异常4.腰椎间盘膨出（L3/4，L4/5，L5/S）突出（L4/5，L5/S）椎管狭窄（L4/5）5.腰椎退行性变。 3.2019-11-30 磁共振腰椎：1.符合腰椎退行性变、L2/3、L3/4膨出MRI表现2.符合椎间盘突出并椎管狭窄(L4/5)MRI表现3.考虑T11椎体轻度压缩性骨折（陈旧性）。

初步诊断

1.腰椎间盘突出症2.腰椎管狭窄症 3.腰椎退行性病变 4.骶椎隐裂

诊断依据

1.腰痛25年，加重伴左下肢疼痛、麻木3月。 

2.下腰椎棘间及左侧棘突旁叩压痛，放射痛，腰部活动受限。左直腿抬高试验（＋），加强试验（＋），双侧“4”字试验（-），左侧股神经牵拉试验（-）。左大腿后侧、小腿外侧及足背感疼痛麻木。双侧股四头肌肌5级，双侧胫前肌、踇背伸肌、腓肠肌肌5级。左踇长伸肌3级。双侧膝腱反射（±），双跟腱反射（±）。Babinski征（-），脑膜刺激征（-），鞍区感觉正常，括约肌功能存在。余肢体未见明显异常。 

3.3.2019-11-30 磁共振腰椎：1.符合腰椎退行性变、L2/3、L3/4膨出MRI表现2.符合椎间盘突出并椎管狭窄(L4/5)MRI表现3.考虑T11椎体轻度压缩性骨折（陈旧性）。

鉴别诊断

1.腰椎后关节紊乱：相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5cm处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎间盘突岀症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例，可在病变的小关节突附近注射2%普鲁卡因5毫升，如症状消失，则可排除腰椎间盘突出症。 

2.腰椎管狭窄症：间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸胀、麻木、无力，须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。少数伴有根性神经损伤的表现，严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘造影和CT等特殊检查可进一步确诊。

诊治经过

2019-11-29入院后完善各项基本检查，排除手术禁忌，于2019-12-02在全身麻醉下行内镜下腰椎间盘切除术+椎管减压术(L4/L5)，术后给予头孢唑林预防感染，甘露醇消肿，塞来昔布止痛，甲钴胺营养神经。定期换药。术后14天拆线。

2019-12-12 患者出院时左下肢麻木及疼痛症状完全消失，夜间正常入眠，切口处拆线甲级愈合。左直腿抬高试验（-），加强试验（-），双侧“4”字试验（-），左侧股神经牵拉试验（-）。左大腿后侧、小腿外侧及足背疼痛麻木感消失。双侧股四头肌肌5级，双侧胫前肌、踇背伸肌、腓肠肌肌5级。左踇长伸肌4级。

诊断结果

1.腰椎间盘突出症2.腰椎管狭窄症 3.腰椎退行性病变 4.骶椎隐裂

患者根性疼痛症状明显，椎间盘突出MSU分类属于2-AB，术前VAS评分9分，患者疼痛剧烈，影响日常的饮食及睡眠，应用卧床及服用非甾体类止痛药物无效等保守治疗效果不理想。手术指征明显。既往采用椎间孔镜下手术，手术操作空间小。本次手术我们采用UBE（单边双通道内镜下的脊柱手术），应用关节镜器械自椎板间入路，去除部分椎板、黄韧带、摘除突出的椎间盘，达到减压的目的。术后VAS评分0分。 UBE（单边双通道内镜下的脊柱手术）在脊柱疾病的治疗中疗效确切，有以下技术特点：1.兼有内镜放大的视野和开放手术灵活的操作；2.应用常规关节镜器械和脊柱开放手术器械；3.对肌肉损伤较小、透视少；4.可以进行镜下融合；5.对椎管狭窄具有独特优势6.学习曲线短等。手术适应症主要包括：1.各种类型的腰椎间盘突出症；2.腰椎管狭窄；3.轻度的腰椎滑脱；4.腰椎不稳伴或不伴上述疾病。该患者符合UBE手术的适应症。该技术目前主要由韩国医师开展，国内采用该技术的医师不多。手术在全麻下进行，术中患者无疼痛，减少了应激刺激导致的出血增多及时间的延长。