主诉

诊为结肠癌1年余，拟行靶向及化疗

现病史

患者2020-04“腹痛”入住当地医院，于2020-04-03全麻下行腹腔镜下右半结肠癌根治术“，术后病理示：(升结肠)低分化腺癌，结合免疫组化伴有神经内分泌分化，溃疡型，侵达外膜，侵犯神经，脉管内见癌栓两端切线及网膜组织内未见癌；肠周淋巴结4枚(4/13)查见转移癌；肠周查见3枚癌结节，慢性阑尾炎.免疫组化结果：ck7(-)，Ck20(+)，CgA(-)，Sy(+)，CDx-2(+)，Ki67阳性率约70%，CD31(血管+)，CD34(血管+)，D2-40(淋巴管+)，S100(+)。术后于2020-05起给子XELOX(奥沙利铂190 mg+卡培他滨d1-14，q21d)方案化疗6周期。后定期复查，病情稳定。2021-04-13因“间断性腹痛伴恶心不适半月余”再次入住当地医院，住院期间行胸部及全腹部示:支气管炎；右侧胸腔积液并右肺下叶局部膨胀不全；结肠Ca术后，壁略厚，请结合肠镜检查:少量腹水；符合肝左叶血管瘤强化CT表现；肝右叶多发囊性病灶，囊肿及其他病变待排，建议结合MR检查；右肾中部低密度灶，考虑血管平滑肌脂肪瘤；子宫内多发类圆形强化灶:考虑子宫肌瘤，建议结合彩超。2021-04-15上腹部磁共振成像：肝左叶多发血管瘤可考虑，建议结合增强扫描:肝右多发囊性病灶，囊肿可考虑，右肾中部低密度灶，考虑血管平滑肌脂肪瘤；少量腹腔积液。2021-04-16无痛胃镜示:慢性浅表性胃炎，以胃窦为主。无痛肠镜示:结肠术后。2021-04-26至上级医院行PETCT示：结肠术后，术区未见异常高代谢征象；右侧胸膜及腹膜不均匀增厚，代谢不同程度增高；右侧膈肌角、腹腔、腹膜后多发增大淋巴结伴代谢增高；以上考虑多发转移；伴右侧胸腔及右叶间裂积液，少量腹水.双颈部多发淋巴结，部分代谢轻度增高，考虑反应性改变；右肺局部肺不张；右肺炎症肝左内叶低密度灶，代谢稍减低，结合外院影像资料，考虑血管瘤；肝右叶低密度灶，代谢稀疏，多发囊肿征象.右肾低密度灶，代谢稀疏，考虑良性病变(血管平滑肌脂肪瘤)；子宫肌瘤征象.右侧侧脑室前角低密度灶，代谢稀疏，考虑良性。现患者行进一步治疗.患者近1月余，神志清、精神可，大小便无异常，体重较上次入院减轻4千克。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。

查体

T:36.8℃ ,P:90次/分,R:18次/分,BP:135/88/mmhg。中年女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，下腹部可见一长约15CM纵行手术疤痕，II/甲愈合。未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2020-02-10 术后病理 (升结肠)低分化腺癌，结合免疫组化伴有神经内分泌分化，溃疡型，侵达外膜，侵犯神经，脉管内见癌栓两端切线及网膜组织内未见癌；肠周淋巴结4枚(4/13)查见转移癌；肠周查见3枚癌结节，慢性阑尾炎.免疫组化结果：ck7(-)，Ck20(+)，CgA(-)，Sy(+)，CDx-2(+)，Ki67阳性率约70%，CD31(血管+)，CD34(血管+)，D2-40(淋巴管+)，S100(+)。
2021-04-26 PET-CT 结肠术后，术区未见异常高代谢征象；右侧胸膜及腹膜不均匀增厚，代谢不同程度增高；右侧膈肌角、腹腔、腹膜后多发增大淋巴结伴代谢增高；以上考虑多发转移；伴右侧胸腔及右叶间裂积液，少量腹水.双颈部多发淋巴结，部分代谢轻度增高，考虑反应性改变；右肺局部肺不张；右肺炎症肝左内叶低密度灶，代谢稍减低，结合外院影像资料，考虑血管瘤；肝右叶低密度灶，代谢稀疏，多发囊肿征象.右肾低密度灶，代谢稀疏，考虑良性病变(血管平滑肌脂肪瘤)；子宫肌瘤征象.右侧侧脑室前角低密度灶，代谢稀疏，考虑良性。

初步诊断

结肠癌术后化疗后（IV期）
右侧胸膜转移
腹膜转移
多发淋巴结转移

诊断依据

1.既往体健。
2.确诊结肠癌1年余，拟行化疗及靶向治疗.
3.查体:下腹部可见一长约15 cm行手术疤痕Ⅱ/甲级愈合。
4.术后病理：(升结肠)低分化腺癌.
5.2021-04-26PET-CT示:结肠术后，术区未见异常高代谢征象；右侧胸膜及腹膜不均匀增厚，代谢不同程度增高；右侧膈肌角、腹腔、腹膜后多发增大淋巴结伴代谢增高；以上考虑多发转移。

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理提示结肠癌，结合患者病史、术后病理及多周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者行PETCT提示病情进展，出现胸膜及腹膜、多发淋巴结转移，入院后给予胸腔穿刺放液，胸水查找到瘤细胞，提示恶性胸水，根据2020年结直肠癌诊疗指南，该患者系结肠癌术后化疗后，后病情出现进展，出现胸膜、腹膜、多发淋巴结转移，恶性胸腹腔积液。需行全身化疗控制病情，根据2020年结直肠癌CSCO诊疗指南，晚期转移性结直肠癌患者，建议行RAS/BRAF基因检测，如果是野生型患者，左半结肠：建议双药化疗+EGFR单抗或者双药化疗+贝伐珠单抗或者双药三药化疗。右半结肠：双药+贝伐珠单抗或者双药三药化疗。如果是RAS/BRAF突变型患者，建议双药化疗+贝伐珠单抗或者双药化疗。该患者拒绝行基因检测，结合患者体质，选用贝伐珠单抗+FOLFIRI方案：贝伐珠单抗300mg d0+伊立替康240mg d1+亚叶酸钙600mg d1+氟尿嘧啶600mg iv，3.6g 微量泵泵入48小时，q14d，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗，患者未诉腹痛、腹泻，1度骨髓抑制，给予地榆升白片口服升白治疗。嘱化疗后5天再次复查血常规。如果出现腹泻，立即开始口服洛哌丁胺，首剂4mg，以后2mg，每2小时一次，至少12小时，直到末次水样便后继续用药12小时，最常用药时间不超过48小时。若48小时后仍有腹泻，应开始预防性口服广谱抗生素（喹诺酮类）7天。

诊断结果

结肠癌术后化疗后（IV期）
右侧胸膜转移
腹膜转移
多发淋巴结转移

否认特殊疾病史，否认甲亢、青光眼、心肺疾患，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，否认食物过敏史，否认外伤史，2岁时在当地医院行双侧髋关节复位术，否认输血史，预防接种史不详，其他系统回顾无重要病史。

流行病学史：

1.否认14天内有国外、国内中高风险地区，或其他有疫情病历报告社区的旅游史或居住史；

2.否认14天内有与新型冠状病毒感染或可疑病员接触史；

3.否认14天内曾接触过**市及周边地区，或来自有疫情病历报告社区的发热伴有发烧、咳嗽等人员接触史；

4.否认近14天内咳嗽咳痰、发热胸闷等症状，否认聚集性发病史。 个人史：出生于原籍，常住本地，否认疫区居住史，否认粉尘放射性物质接触史，否认毒品接触史，否认性病及冶游史，无烟酒嗜好史。月经史:，13岁初潮，月经周期规律，色红，量中,有痛经轻度。婚姻、生育史:未婚有性生活史半年,G1P0。家族史:父母健在，否认“高血压”、“糖尿病”等遗传病史。