王晓肿瘤科-肿瘤综合科 主治医师
更新时间：2021-11-23 09:23
【基本信息】男，65岁，退休
【发病原因】 2018-08-28入院后完善各项基本检查，排除手术禁忌，2018-08-28 腕关节X线 左侧尺桡骨粉碎性骨折。2018-08-29 DR检查:胸部(正侧位)：胸部平片未见明显异常。大肝功：总蛋白 61.7 g/L、白蛋白 39.0 g/L、球蛋白 22.7 g/L，血脂七项：甘油三酯 1.90 mmol/L、总胆固醇 5.95 mmol/L、高密度脂蛋白 0.96 mmol/L、低密度脂蛋白 3.53 mmol/L、载脂蛋白A 0.47 g/L，不规则抗体测定：ABO血型 B、RH血型 阳性，感染八项定量：乙肝表面抗原定量 0.01 IU/ml、艾滋抗体 0.01 S/CO，凝血六项：凝血酶原时间 11.20 Sec、D-二聚体 0.18 ug/ml，血常规住院：白细胞 4.59×10^9/L、淋巴细胞数 0.95×10^9/L、C-反应蛋白 2.76 mg/L，糖化血红蛋白测定：糖化血红蛋白测定 5.80 %，于2018-08-30在臂丛麻醉下行左侧桡骨骨折闭合复位穿针内固定+外固定支架固定术+尺骨骨折闭合复位穿针内固定术手术，手术顺利，术后给予甘油果糖氯化钠注射液消肿、双氯芬酸钠止痛。
2018-09-03出院时患者诉伤口处疼痛明显缓解，查体：神志清、精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹软，无压痛、反跳痛，双小腿Homans征（-）。外固定架固定稳妥，指端血运感觉可。
【临床诊断】左肺腺癌术后化疗后（pT2bN0M0 IIA期 ）
【治疗方案】予紫杉醇白蛋白结合型450mg d1+洛铂40mg d2，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗
【治疗结果】病情平稳
【病案重点】左肺腺癌术后化疗后（pT2bN0M0 IIA期 ）
确诊左肺腺癌4月余，拟行化疗。
患者因“咳嗽、咳痰3月余”于2021-01-15就诊于当地医院，行支气管镜检查示：低分化腺癌，PET-CT示左肺下叶后基段不规则团块状高代谢病灶，大小约4.5CM，符合左下肺癌影像改变，左肺下叶外基底段及右肺下叶前基底段胸膜下数个小结节，代谢未见增高，考虑为增殖灶可能性大，双侧肺门及纵膈内多发高代谢淋巴结影，密度较高，考虑为淋巴结炎性增生，右侧额部及右侧顶后部硬膜下积血，脑萎缩，双侧筛窦及右侧上颌窦炎症双侧扁桃体炎，双侧颈部淋巴结炎性增生，右肺上叶后段、左肺上叶下舌段及左肺下叶散在纤维灶，双肺上叶胸膜下及右肺中叶多发钙化灶，左侧少量胸腔积液，左侧少许气胸，食管下段炎性病变，前列腺钙化，颈胸腰椎多个椎体骨质增生。遂于2021-01-18在该选胸腔镜下行左下肺癌根治术，术后病理示：左下肺腺癌(中分化)，侵犯肺膜，未见明确脉管内癌栓，支气管断端均未见癌，肺门淋巴结(0/1)未见癌转移。切片16ERG和D2-40未见脉管内癌栓，行基因检测示阴性，术后给予紫杉醇白蛋白结合型450mg d1+洛铂40mg d2化疗1周期。现患者为行下周期化疗来院，门诊以“左肺恶性肿瘤”收住院，患者近期神志清，神欠佳，食欲佳，睡眠可，大小便正常，体重较前变化不大。
否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.
生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟10余支/日×30余年。饮酒白酒约150-200G天×30余年。
T:36.3℃ ,P:64次/分,R:19次/分,BP:131/66/mmhg。老年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.
2021-01-23 术后病理 左下肺腺癌(中分化)，侵犯肺膜，未见明确脉管内癌栓，支气管断端均未见癌，肺门淋巴结(0/1)未见癌转移。
左肺腺癌术后化疗后（pT2bN0M0IIA期 ）
1.老年男性，既往体健。
2.确诊左肺腺癌4月余，拟行化疗。
3.术后病理及1周期化疗病史。
4.4.查体:神志清，精神可，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音.心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠形及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿.
患者已行手术切除，术后病理提示左肺腺癌，结合患者病史、术后病理及1周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。
患者已行手术切除，术后病理提示IIA期，根据2020年CSCO肺癌诊疗指南，IIA期如果存在高危因素，可以行术后辅助化疗，患者已在上级医院行1周期化疗，病情稳定，入院后行血常规+肝肾功+心电图+肿瘤标志物+胸部CT，病情稳定，排除化疗禁忌症，继续给予第2周期化疗：紫杉醇白蛋白结合型450mg d1+洛铂40mg d2，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗，患者出现2度骨髓抑制，给予重组人粒细胞刺激因子升白治疗治疗。嘱患者多喝水，清淡饮食。化疗后5-7天再次复查血常规。
左肺腺癌术后化疗后（pT2bN0M0 IIA期 ）
80%的肺癌为非小细胞肺癌，其中肺腺癌又占40%，多见于不吸烟患者，肿瘤多位于双肺外周。常见免疫组化阳性指标为CK7、TTF-1、Napsin-A等，腺癌患者的驱动基因如表皮生长因子受体EGFR、ALK、ROS-1和HER-2发生突变的几率较高，可以通过组织标本及外周血肿瘤检测(CtDNA)基因突变状态.目前肺腺癌治疗以临床TNM分、组织学类型、分子分型依据，采用手术、放疗、化疗、抗血管药物、靶向治疗和免疫药物治疗的综合治疗策略.ⅡA期非小细胞肺癌患者适宜手术的，I级推荐为手术，术后观察。如果存在高危因素，可以含铂双药辅助化疗，不适宜手术患者级推荐为放射治疗；同步放化疗.该患者已行手术切除，术后病理提示分期属于IIA期，患者术前活检病理提示低分化，术中淋巴结清扫不足，可以选择术后含铂双药辅助化疗，例如长春瑞滨/紫杉醇/培美曲塞/多西他赛。该患者在上级医院已行1周期化疗，肺癌术后建议共计4周期化疗。化疗后定期复查。
病例来源：爱爱医
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