主诉

确诊食管癌1年余，拟行免疫+化疗

现病史

患者于2019-11无明显诱因出现进食哽噎感伴咽部不适，于2020-01-06在当地医院行胃镜检查示:食管距门齿35-38 cm处见占位性病变，累及约1/3周壁，表面不平伴糜烂。活检病理示：(食管)鳞状细胞癌。后就诊于上级医院，于2020-02-04在全麻下行“开左胸食管癌根治术”，手术顺利，术后恢复可。术后病理示:食管溃疡型中分化鳞状细胞癌，肿物大小3×3×3 cm，侵及外膜，胃食管交界处高分化腺癌，肿物大小3×2.5×0.3 cm，侵及粘膜肌层，局灶侵及粘膜下层，标本上下、切缘及送检(上切缘)均未查见癌累及，食管周淋巴结(1/3)、贲门周淋巴结(5/10)查见转移性鳞状细胞癌，送检(食管旁)淋巴结(0/1)查见转移癌。免疫组化：her2(+)、Desmin平滑肌(+)。术后于2020年03月18日在该院行放射治疗，DT量5000cGy/25f。术后行全身化疗4周期，具体方案及剂量不详，术后定期复查，病情稳定。近1月余患者无明显诱因出现餐后腹泻，2-3次/日，为水样便，伴有后背及腰部疼痛不适。在当地医院与蒙脱石、布洛芬等药物治疗，无明显好转，就诊于我科，2021-02-25行CT示:胃-食管吻合术后，局部胃壁较厚，后纵隔结节，考虑肿大淋巴结，右肺上叶陈旧性病灶符合慢性支气管炎、肺气肿CT表现，右肺下叶结节，建议随访，气管分叉处分泌物，少量腹水，肝内多发小囊肿，腹膜后多发淋巴结肿大，左肾静脉受侵并侧枝循环形成可考虑，盆腔积液.2021年02月25日行胃镜示：1.食管术后2.慢性非萎缩性胃炎3.十二指肠球炎。现为求进一步治疗收入院。患者近1月余，神志清，精神差，饮食睡眠欠佳，稀便，1次/日，小便无明显异常，体重近1个月下约3 kg。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟20余支/日×20余年。饮酒白酒约150-200G天×20余年。   

查体

T:36.8℃ ,P:62次/分,R:19次/分,BP:110/70/mmhg。老年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，左胸部可见一长约20CM手术疤痕，II/甲愈合。现病史:患者于2019-11无明显诱因出现进食哽噎感伴咽部不适，于2020-01-06在我院行胃镜检查示:食管距门齿35-38 cm处见占位性病变，累及约1/3周壁，表面不平伴糜烂，小弯侧距门齿41 cm处见1.0x1.5 cm粘膜局部粗糙。活检病理示：(食管)鳞状细胞癌，(贲门)粘膜中分化腺癌.后就诊于济宁市第一人民医院，于020-02-04在全麻下行“开左胸食管、贲门癌根治术”，手术顺利，术后恢复可。术后病理示:食管溃疡型中分化鳞状细胞癌，肿物大小3×3×3 cm，侵及外膜，胃食管交界处高分化腺癌，肿物大小3×2.5×0.3 cm，侵及粘膜肌层，局灶侵及粘膜下层，标本上下、切缘及送检(上切缘)均未查见癌累及，食管周淋巴结(1/3)、贲门周淋巴结(5/10)查见转移性鳞状细胞癌送检(食管旁)淋巴结(0/1)查见转移癌转移。免疫组化：her2(+)、Desmin平滑肌(+)。术后于2020年03月18日在该院行放射治疗，放疗25次，具体放疗部位及剂量不详。术后全身化疗4周期奥沙利铂180 mg+替吉奥600 mg，d1-14术后定期复查病情稳定。近1月余患者无明显诱因出现餐后腹泻，2-3次/日，为水样便，伴有后背及腰部疼痛不适。在当地医院与蒙脱石、布洛芬等药物治疗，无明显好转，就诊于我科
2021-02-25行CT示:胃-食管吻合术后，局部胃壁较厚后纵隔结节，考虑肿大淋巴结右肺上叶陈旧性病灶符合慢性支气管炎、肺气肿CT表现右肺下叶结节，建议随访气管分叉处分泌物
少量腹水肝内多发小囊肿腹膜后多发淋巴结肿大，左肾静脉受侵并侧枝循环形成可考虑盆
腔积液.2021年02月25日行胃镜示：1.胃巨大溃疡胃CA？(待病理，如结果阴性建议复查)2个吻
(合口溃疡(待病理)3.食管术后4.慢性非萎缩性胃炎5.十二指肠球炎.2021年03月01日活检病理示：(食管)鳞状细胞癌.2.(吻合口)粘膜慢性活动性炎，鳞状上皮假上皮瘤样增生.现
双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2020-02-10 术后病理 食管溃疡型中分化鳞状细胞癌，肿物大小3×3×3 cm，侵及外膜，胃食管交界处高分化腺癌，肿物大小3×2.5×0.3 cm，侵及粘膜肌层，局灶侵及粘膜下层，标本上下、切缘及送检(上切缘)均未查见癌累及，食管周淋巴结(1/3)、贲门周淋巴结(5/10)查见转移性鳞状细胞癌，送检(食管旁)淋巴结(0/1)查见转移癌。免疫组化：her2(+)、Desmin平滑肌(+)。

初步诊断

食管癌术后(rpT3N1M1 IV期)
腹膜后淋巴结转移

诊断依据

1.确诊食管癌1年余，拟行免疫+化疗。
2.查体:左胸部可见一长约30 cm手术疤痕，/甲愈合桶状胸，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音.心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹软，未及肠形及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常.
3.术后病理及放化疗病史支持.

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理提示食管癌，术后行放化疗，结合患者病史、术后病理及治疗经过，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者已行手术切除，术后给予辅助放化疗，定期复查。现患者胸腹部CT提示腹腔淋巴结转移，病情稳定，疗效评价为PD，根据2020年食管癌CSCO指南，晚期转移性食管癌，一线治疗后进展，二线首选予免疫+化疗：卡瑞利珠单抗200mg d0+多西他赛120mg d1，q21d，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗，患者出现2度骨髓抑制，给予重组人粒细胞刺激因子升白治疗，嘱患者多喝水，清淡饮食。化疗后7天再次复查血常规。3周后再次来院治疗。

诊断结果

食管癌术后(rpT3N1M1 IV期)；腹膜后淋巴结转移

我国食管癌发病率与病死率相对较高，男性多于女性，发病高峰年龄为45-80岁，农村地区高于城市地区，山东省属于高发地区。我国食管癌主要病理类型为鳞状细胞癌，其次为腺癌，发病部位常为食管中段，其次为下段，上段最少。该患者已行手术切除，术后病理提示pT3N1M0，患者已行术后辅助放疗及化疗，后定期复查，病情稳定。现患者合并腹腔淋巴结转移，考虑病情进展，疗效评价为PD，根据2020年CSCO食管癌诊疗指南，晚期转移性食管癌的治疗，二线首选免疫+化疗，免疫药物，食管鳞癌，选择卡瑞利珠单抗，化疗方案，选择多西他赛。