主诉

左肾癌术后2年余，拟行靶向治疗

现病史

患者于2年多前因“发现左肾占位”就诊于当地医院，2019-03-07彩超示:左肾低回声团块，大小约10.3 cm×7.0 cm×6.1 cm。完善辅助检查，于2019-03-15行手术治疗，术中探查示：“于左肾下极偏背侧触及一肿物，质硬，凸出肾外，大小约10 cm×7 cm”，2019-03-22术后病理示：“(肾)透明细胞癌；输尿管切缘未见癌；另输尿管慢性炎“。后行胸部CT检查示：“右肺下叶结节，考虑肿瘤”。于2019-04就诊于上级医院，于2019-04-29在该院行肺楔形切除术“，术后病理不详。术后口服舒尼替尼治疗2年左右.。于2021年02月18日在我院复查示：“右肺下叶术后所见；右肺上叶多发微结节；右肺下叶炎症；符合支气管炎、肺气肿、肺大泡CT表现，双肺散在慢性炎症；右侧胸膜增厚局部粘连；主动脉及冠状动脉壁钙化；甲状腺右侧低密度灶，请结合超声随访观察；肝内多发囊性病灶；左侧肾上腺略增粗；左肾术后缺如；左侧腰大肌混杂密度灶，恶性肿瘤可考虑；符合右肾小结石CT表现；膀胱多发结石；前列腺增生“，现患者为求进一步治疗来诊。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲差，夜间睡眠尚可，小便正常，大便干结，体重变化具体不详。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟30余支/日×30余年。饮酒白酒约500g天×30余年。 

查体

T:36.1℃ ,P:98次/分,R:20次/分,BP:101/80/mmhg。老年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，右侧胸部可见一长约4CM手术疤痕，II/甲愈合。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，左侧腰部可见一长约18CM手术疤痕，II/甲愈合。未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2019-03-22 术后病理 (肾)透明细胞癌；输尿管切缘未见癌；另输尿管慢性炎

初步诊断

左肾癌术后靶向治疗后(pT2N0M1 IV期)；右肺转移癌术后；腹腔转移癌

诊断依据

1.老年男性，既往体健。
2.左肾癌术后2年余，拟行靶向治疗。
3.查体：右侧胸部可见一长4cm手术疤痕，II/甲级愈合。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心率约98次分，律齐，左侧腰部可见一长约12cm手术痕，I/甲愈合。
4.术后病理示:肾透明细胞癌。靶向治疗2年病史。

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理提示肾癌，结合患者病史、术后病理及靶向药服用病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者已行手术切除，分期属于晚期，术后口服靶向药舒尼替尼，病情稳定，现胸腹部CT提示病情进展，疗效评价为PD，出现腹腔转移，结合患者体质，停用舒尼替尼，给予索拉非尼0.4g bid治疗，未诉明显不适，嘱患者多喝水，清淡饮食，注意复查疗效。

诊断结果

左肾癌术后靶向治疗后(pT2N0M1 IV期)
右肺转移癌术后
腹腔转移癌

肾癌是我国第二常见的泌尿生殖系统肿瘤，约占成人恶性肿瘤的2％-3％。目前肾癌的治疗以临床TNM分期、组织学类型依据，采用手术、靶向治疗、免疫药物治疗的综合治疗策略。根据2020年CSC0肾癌临床诊疗指南，(1)转移性或不可切除性透明型腎细胞癌:一线治疗，推荐:舒尼替尼、培唑帕尼、索拉非尼。二线治疗，对于二线治疗，如TKI失败：I级推荐：阿昔替尼、納武利尤单抗、卡博替尼、仑伐替尼+依维莫司。三线治疗，仔条拉非尼、依维臭可、帕博利珠单抗+阿昔替尼.3三线治疗，既往一、二线均为TKI失败：I级推荐临床研究；Ⅱ级推荐卡博替尼、纳武利尤单抗、帕博利珠单抗、帕博利珠单抗+阿昔替尼。该患者系左肾癌术后，肺转移术后，发现时就存在肺转移，分期属于晚期，后口服舒尼替尼2年，现病情出现进展，出现腹腔转移癌，可更换其他TKI索拉非尼，注意复查。