主诉

确诊右肺鳞癌4月余，拟行化疗

现病史

患者2020-12无明显诱因的出现阵发性咳嗽，咳少量白痰，偶感右前胸痛，纳差，无咯血，无喘憋，无头痛、头晕，2020年12月19日在当地医院行胸部CT：右肺上叶不张，考虑中心型肺癌所致，纵膈淋巴结显示，冠状动脉钙化.2021年01月02日前往上级医院，2021年01月02日行支气管镜检查:声带启闭正常，气管通畅，隆突变钝，左侧个气管管腔通畅，未见新生物，右肺上叶支管见脓性分泌物，吸引后可见新生物堵塞管
腔，表面血供丰富，中下叶管腔通畅，于该处活检及毛刷刷检，Rose可见异型细胞。2021年01月05日痰培养:正常菌群，未找到真菌，未找到抗酸杆菌，找到革兰阳性球菌少量，找到革兰阳性杆菌少量。2021年01月06日病理回报:右肺上叶开口活检)送检鳞状上皮大部分呈原位癌改变。免疫组化：CK5/6(+)、P63(+)、P40(+)、Ki-67(+50%~60%)、TTF-1(-)。2021年01月07日行颈部、锁骨上淋巴结超声:未见明显肿大淋巴结。胸部+上腹部增强CT：1。右肺门占位性病变:考虑中央型肺癌，合并右肺上叶阻塞性肺不张；2.右肺中叶炎症可能，建议复查；3.双肺多发实性/磨玻璃性微小结节，建议密切随诊；4.右肺下叶局限性肺气肿双侧胸膜增厚；5.纵膈及右肺门内多发增大淋巴结，转移待排，建议复查6.肝内多发囊肿、左肾中叶小囊肿可考虑7.十二指肠将段憩室.颅脑MRI：1.双侧顶叶皮层下小缺血灶2颅脑未见明显异常强化3.双侧筛窦炎.2021年01月08日全身骨扫描胸腰椎退行性变，建议定期复查。胸外科会诊，诊断肺鳞癌.考虑右肺全肺切除可能性大，手术风险极大，建议内科治疗.患者家属前往上级医院，建议手术切除，患者及家属拒绝，要求内科保守。遂在该选于2021-02-14、2021-03-07、2021-03-29给予GP方案化疗3周期：吉西他滨1.6g d1、d8+顺铂30mg d1-4，q21d。现患者为求进一步化疗来诊，门诊医师以“肺癌化疗后”收入院。患者自发病以来，神志清，精神可，饮食及夜间睡眠可，大小便未诉异常，体重较前无明显增减。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详。  

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟15余支/日×40余年。饮酒白酒约350ml天×40余年。

查体

T:36.3℃ ,P:88次/分,R:19次/分,BP:142/86/mmhg。老年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2021-01-06 活检病理 (右肺上叶开口活检)送检鳞状上皮大部分呈原位癌改变。免疫组化：CK5/6(+)、P63(+)、P40(+)、Ki-67(+50%~60%)、TTF-1(-)。

初步诊断

右肺鳞癌化疗后(cT2N2M0 IIIA期)
纵隔及右肺门淋巴结转移

诊断依据

1.老年男性，咳嗽、咳痰病史。
2.确诊右肺鳞癌4月余，拟行化疗。
3.查体:浅表淋巴结未及明显肿大，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率88次/分，律齐。
4.活检病理及多周期化疗病史明确。

鉴别诊断

患者活检病理提示右肺鳞癌，结合患者病史、活检病理及多周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者系右肺鳞癌(cT2N2M0 IIIA期)，上级医院不建议手术切除。建议内科保守治疗，根据2020年CSCO非小细胞肺癌诊疗指南，IIIA期患者可行手术切除，术后辅助放化疗，或者可以选择根治性同步放化疗。患者拒绝手术切除，要求内科保守。患者已行3周期化疗，疗效评价为稳定，入院后行血常规肝肾功心电图肿瘤标志物胸部CT，病情稳定，排除化疗禁忌症，继续给予第4周期 GP方案化疗：吉西他滨1.6g d1、d8+顺铂30mg d1-4，q21d，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗，患者出现1度胃肠道反应、III度骨髓抑制（血小板下降），分别给予甲氧氯普胺止吐、重组人白介素-11升血治疗，效果好。化疗后3-5天再次复查血常规+肝肾功。2周后再次入院行下周期化疗。

诊断结果

右肺鳞癌化疗后(cT2N2M0 IIIA期)
纵隔及右肺门淋巴结转移

肺癌中，80%的肺癌为非小细胞肺癌，其中肺鳞癌约占50%左右，在男性患者中较为常见，多为吸烟者，常发生于较大的气道，因此往往为中央型.常见免疫组化阳性指标为P63、P40、DSG1、CK5/6常见的基因突变有FGFR1、STK11、SOX PIK3CA、DDR2、PDGFRA、MDM2等，鳞癌的靶向药物都处在临床阶段，最近获准的是PD-1免疫点抑制剂，纳武利尤单抗和帕博利珠单抗，但是价格昂贵.目前肺鳞癌治疗以临床TM分期、组织学类型、分子分型依据，采用手术、放疗、化疗、抗血管药物、靶向治疗和免疫药物治疗的综合治疗策略.根据2020年CSCO非小细胞肺癌临床诊疗指南，IIIA期患者可行手术切除，术后辅助放化疗，或者可以选择根治性同步放化疗，都是1A类推荐，该患者分期cT2N2M0，属于IIIA期。患者拒绝行手术切除，要求内科保守。鉴于患者体质欠佳，建议给予续贯放化疗，化疗方案选择GP，属于1A类推荐。