主诉

确诊肝恶性肿瘤2年，拟行靶向治疗

现病史

患者2018年-06-06在当地医院查体，行腹部B超检查示:肝内多发性血管瘤，较大者约38×29 mm。近1年体重下降约6.5kg。2019-06-16复查腹部超示:肝内实性占位，大小77×63mm，AFP 1.53 ng/ml、CA199 35.3U/ml，CEA0.59 ng/ml，铁蛋白305.4 ng/ml。2019-06-16至我院门诊行肝脏增强CT示：1.肝左叶占位性病变，符合肝CA表现，2.肝左叶外侧段异常强化灶，血管瘤可能，不除外转移，肝内小囊肿.遂至上海医院就诊，肝脏磁共振成像：肝脏多发结节及肿块，肝左叶内侧段形成不规则肿块，大小约94×56×78 mm，考虑为原发性肝癌可能大，门腔静脉腔间隙稍大淋巴结显示。2019-06-24在局麻下行肝动脉插管化疗栓塞术，术中微导管超选肝右动脉注入碘油10ml+吡柔比星30 mg+羟基喜树碱15 mg+微球(直径100-300um)1/6支+明胶海绵颗粒1/6瓶。肝内肿瘤碘油聚集良好.2019-07-26我院复查上腹部增强C示:肝多发肝癌介入治疗后，肝肿瘤大量碘油沉积，肝左叶肿瘤边缘及部分小病灶轻度强化，延迟期强化明显，慢性胆囊炎.2019-08-01再次至上海医院就诊，复查甲胎蛋白2.1ug/L，癌胚抗原0.8ug/L，CA-199 9.8U/ml，再次给予肝动脉插管化疗栓塞术，用药同前。同期口服仑伐替尼8 mg/日，2019-10-02行全腹部增强+平扫C示肝左外叶见结节状低密度边缘高密度充填，肝左叶内侧段见三枚结节状病变，其内见高密度充填最大直径分别4.47 cm、2.5 cm、2.8 cm，病变内及其边缘轻度强化腹膜后未见肿大淋巴结影、2019-11-12再次在上海医院给予肝动脉插管化疗栓塞术，用药同前。2020年04月11日至我院复查上腹部强化CT示：肝左外叶结节灶增强扫描可见轻度强化，较2020年-04-12病灶缩小，余病灶增强扫描未见明显化.胆囊厚，明显强化，腔内见多发点状高密度灶，肝内胆管轻度扩张，胆总管未见明显扩张.2020年07月29日至我科复查胸部CT示:肝Ca恶性治疗术后，左肺舌段右肺中叶见斑片状高密度灶，纵隔内未见增大淋巴结.肝左叶见高密度灶考虑点油所致.双肺慢性炎症，肝Ca介入治疗术后改变.2021-07-30上腹部MRI示:肝多发肝Ca介入治疗后所见，病灶内见碘油沉积较2020-04-11比较点有明显减少，肝左外叶结节灶增强扫描可见轻度强化，较2020-04-11片比较，病灶变化不明显，余病灶增强扫描未见明显强化。胆囊壁增厚，明显明显强化，腔内见多发点状高密度灶.肝内胆管轻度扩张，胆总管未见明显扩张，胰腺形态可，未见明显异常强化脾脏形态可，未见明显强化.左肾内见多发小囊状低密度影，未见强化肝Ca介入治疗后改变与2020-04-11碘油明显减少肝左外叶肿瘤轻度强化，病灶较2020-04-11片变化不明显，请结合临床，必要时行检查。慢性胆囊炎、胆囊多发息肉可考虑，建议随访，左肾多发小囊。2020-09至上海医院再次行介入治疗1次+射频消融治疗。继续服用仑伐替尼至2021-01。今为继续系统治疗来院，患者近日进食可，大小便正常，体重较前无明显减轻。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详。

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。

查体

T:36.1℃ ,P:70次/分,R:19次/分,BP:124/63/mmhg。老年女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.，颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2019-06-16 肝脏增强 1.肝左叶占位性病变，符合肝CA表现，2.肝左叶外侧段异常强化灶，血管瘤可能，不除外转移，肝内小囊肿

初步诊断

肝恶性肿瘤（IIb期)；4周期TACE后；射频消融术后；靶向治疗中

诊断依据

1.确诊肝恶性肿瘤2年余，拟行靶向治疗。
2.查体：PS评分：1分。全身皮肤黏膜无明显黄染、皮疹及出血点.心肺未及明显异常.腹软，肝脾肋下未及，肝肾区无明显叩痛，肠鸣音正常.双下肢无浮肿.
3.影像学及肿瘤相关标志物明确.
4.多程治疗经过明确.

鉴别诊断

患者行胸部CT及肝脏核磁提示肝癌，且已行多周期TACE及靶向治疗中，结合患者病史、治疗经过，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

该患者属于IIb期，TACE.属于1A类推荐，该患者已行4周期TACE及射频消融手术，病情稳定，疗效评价为SD，目前口服仑伐替尼中，患者入院后行血常规+肝肾功+心电图+肿瘤标志物+全腹部CT，疗效评价为SD，继续给予靶向治疗：仑伐替尼8mg qd。嘱患者多喝水，注意复查。

诊断结果

肝恶性肿瘤（IIb期)；4周期TACE后；射频消融术后；靶向治疗中

原发性肝癌(简称肝癌)是全世界范围内常见的消化系统恶性肿瘤，在我国，肝癌是第4位的常见恶性肿瘤.原发性肝癌的病理类型，主要是肝细胞癌(HC)到85%-90%；肝癌的临床诊断标准依据乙肝病史、血清学指标和影像学表现.我国学者主要根据肝脏肿瘤的数目、大小、血管侵犯、肝外转移、chi d-pugh分级A级5-6分；B级及7-9分；C级≥10分)以及体力状况(PS)评分6大因素判定肿瘤分期，肝癌发现时多为中晚期，90%患者已失去手术可能.治疗原则强调综合治疗，早期手术切除或肝移植、中晚期也尽量采取动脉栓塞、局部消融、放疗、化疗及生物靶向治疗等措施.局部治疗包括:肝切除术、肝移植术、局部消
融治疗、肝动脉介入治疗、放射治疗、放射性核素免疫治疗.TACE或TACE加PVE是不能手术切除肝癌的主要治疗方法，被推荐为中晚期肝癌的首选标准治疗.丝裂霉素C(常用的药物有丝裂素)、顺铂(或卡铂)吡柔比星(Thp、5-FU、奥沙利铂、吉西他滨等.一般情况下经过4-5次TACE治疗后，肿瘤仍继续进展，应考虑换用或联合其他治疗方法，如外科手术、局部消融和系统治疗以及放疗等。该患者系肝恶性肿瘤IIb期，患者行4周期TACE及射频消融术，根据2020年肝癌CSCO指南，IIB期行TACE属于1A类推荐，TACE联合索拉非尼属于IIA类推荐，该患者目前口服仑伐替尼中，病情稳定，注意定期复查。