主诉

确诊食管癌5月余，拟行化疗

现病史

患者于2020-11无明显诱因出现咽下疼痛及梗阻，进行性加重，2020-11-19至当地医院行食管造影示:食管中上段充盈缺损管腔狭窄，粘膜破坏。2020年11月24日行胃镜检查示:距门齿23 cm见环腔肿物，粘膜僵硬，边缘隆起，质脆，触之易出血，基底覆盖污秽物侵及管壁，胃镜不能通过。2020年11月25日病理示:食管低分化癌，考虑低分化鳞状细胞癌，建议免疫组化CK5/6、P40、CK8/18辅助诊断。2020-11-27至上级医院，2020年11月28日行食管增强扫描示：1.食管上段管壁增厚并周围小淋巴结，考虑食管癌，请结合病理，2.支气管炎、肺气肿、肺大、双肺多发慢性炎症，3.主动脉、主动脉瓣、冠状动脉钙化，4.枕骨隆突外板增厚，建议进一步检查，5.肝内多发血管瘤，肝内强化后低密度灶，建议结合腹部相关检查.2020年11月9日彩超示:双侧腋窝及锁骨下未见明显肿大淋巴结，双侧颈部及锁骨上区未见明显肿大淋巴结.2020-12-01上腹部MI+强化+弥散加权成像示:肝内多发结节，符合肝血管瘤表现，左肾上极复杂性囊肿，胰腺体部异常信号，考虑胰管局限性轻度扩张.排除放疗禁忌症后给予局部放疗DT50.4Gy/25次。2021-02-19、2021-03-15、2021-04-07至我科行TP方案(多西他赛140mg d1+顺铂30mg d2-5)治疗3周期，反应轻微.今为继续系统治疗来院，门诊医生以“食管恶性肿瘤”收住我科.患者进食偶有阻挡感，大小便正常，体重较前无明显改变。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟10余支/日×40余年。饮酒白酒约300G天×40余年。   

查体

T:36.1℃ ,P:74次/分,R:19次/分,BP:123/70/mmhg。老年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性。

辅助检查

2020-11-25 活检病理 食管低分化癌，考虑低分化鳞状细胞癌

初步诊断

食管癌放化疗后

诊断依据

1.咽下疼痛及梗阻病史。
2.心肺未及明显异常.
3.胃镜及影像学示食管低分化鳞癌
4.放疗化疗经过明确.

鉴别诊断

患者活检病理提示食管鳞癌，结合患者病史、治疗经过、3周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者已行放疗及3周期化疗，疗效评价为稳定，SD，入院后行血常规肝肾功心电图肿瘤标志物胸部CT，排除化疗禁忌症，给予第4周期化疗：多西他赛140mg d1+顺铂30mg d2-5，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗，患者出现轻度胃肠道反应，2度骨髓抑制，给予重组人粒细胞刺激因子升白治疗。嘱患者多喝水，清淡饮食，出院后5-7天再次复查血常规。

诊断结果

食管癌放化疗后

我国食管癌发病率与病死率相对较高，男性多于女性，发病高峰年龄为45-80岁，农村地区高于城市地区，山东省属于高发地区。我国食管癌主要病理类型为鳞状细胞癌，发病部位常为食管中段，其次为下段，上段最少.治疗分为可切除食管癌、不可切除局部晚期治疗、转移性食管癌治疗等。不可切除局部晚期食管癌的治疗：CT1-4bNOM，C1-4bN+M0(包括不可切除或有手术禁忌证或拒绝手术)：ps=1，I级专家推荐:根治性同步放化疗；化疗+放疗；化疗(侵犯气管、大血管、心脏的T4b，推荐化疗)。该患者食管低分化鳞癌诊断明确，无法手术切除，已给予局部放疗及全身化疗3周期，疗效评价为稳定，SD，可继续给予全身化疗。共计4-6周期。