主诉

直肠癌术后1月余，拟行化疗

现病史

患者于2021-03-26因“大便带血、脓血便半月余”就诊于医院，行肠镜检查示:直肠癌。排除手术禁忌后于2021-03-30在全麻复合神经阻滞麻醉下行腹腔镜下经腹直肠癌根治术（Dixon），手术顺利，术后恢复可，术后病理示：1.直肠溃疡型低分化腺癌，肿物大小3.3x3x0.7厘米，癌侵透肌层达浆膜下脂肪组织，肿瘤出芽(G1)，未见明确脉管内癌栓及神经侵犯2。标本两端切缘均未见癌3.肠周淋巴结(0/26)、(肠系膜根部)淋巴结(0/4)及另送(肠周)淋巴结(0/1)均未见转移癌。免疫组化:癌细胞HER-2(0)、Fr(+)、SATB2(+)、CDX-2(+)、P53(+，75%)、CD31(+)、D2-40(+)。基因检测：MSS。肿瘤科会诊，考虑患者有术后治疗指征，建议术后3-4周行术后辅助治疗。于2021-04-19就诊于我院，2021-04-20给予第1周期联合化疗：奥沙利铂200mg d1+卡培他滨1.5g bid d1-14，q21d。现为行第2周期化疗来诊，门诊以“直肠恶性肿瘤收入我科，患者自术后以来神志清，精神可，饮食睡眠可，未诉腹胀腹痛，大小便正常，体重未见明显变化。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟20支/日×30余年。饮酒白酒约150-200ml/天×50余年。

查体

T:36.2℃ ,P:88次/分,R:19次/分,BP:124/75/mmhg。老年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，下腹部可见一长约7CM手术疤痕，II/甲愈合。未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2021-04-04 术后病理 1.直肠溃疡型低分化腺癌，肿物大小3.3x3x0.7厘米，癌侵透肌层达浆膜下脂肪组织，肿瘤出芽(G1)，未见明确脉管内癌栓及神经侵犯2。标本两端切缘均未见癌3.肠周淋巴结(0/26)、(肠系膜根部)淋巴结(0/4)及另送(肠周)淋巴结(0/1)均未见转移癌。免疫组化:癌细胞HER-2(0)、Fr(+)、SATB2(+)、CDX-2(+)、P53(+，75%)、CD31(+)、D2-40(+)。

初步诊断

直肠癌术后（pT3N0M0 IIA期）

诊断依据

1.直肠癌术后1月余，拟行化疗。
2.患者已行手术切除，术后病理：直肠癌，已行1周期XELOX方案化疗。
3.查体：心肺听诊未及明显异常，下腹壁正中见一长约7 cm手术疤痕，Ⅱ/甲愈合，腹平软，未触及肿物、无压痛，肠鸣音正常。

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理提示直肠癌，结合患者病史、手术切除、术后病理，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者已行手术切除，术后病理提示分期IIA期，错构修复蛋白检测，提示MSS，且肿瘤细胞分化程度低，存在术后辅助化疗的指征，而且建议联合化疗，XELOX方案属于1A类推荐。患者已行1周期XELOX方案化疗，入院后行血常规+肝肾功+心电图+肿瘤标志物+胸部CT提示病情稳定，未见明显复发或者转移，排除化疗禁忌症，给予术后第2周期XELOX方案全身化疗：奥沙利铂200mg d1+卡培他滨1.5g bid d1-14d，q21d，嘱患者化疗期间，注意保暖，避免受凉，佩戴口罩及手套，穿袜子，避免接触凉水和铝制品。服用卡培他滨至2周，服药期间每周复查血常规肝肾功，停药1周后来院再次化疗。

诊断结果

直肠癌术后（pT3N0M0 IIA期）

我国大肠癌中直肠癌多见，目前结直肠癌治疗以临床TNM分期、组织学类型、分子分型依据，采用手术、放疗、化疗、抗血管药物、
靶向治疗和免疫药物治疗的综合治疗策略.根据2019年年CSCO结直肠癌临床诊疗指南研究结论，所有Ⅱ期患者均应进行错构修复蛋白检测.dMMR、MSI-H的Ⅱ期患者可能预后较好，且不会从单药5-Fu的辅助化疗中获益.Ⅱ期患者高危因素包括：T4、组织分化差(3/4级、不包括微星MSI-H者)、脉管浸润、神经浸润、术前肠梗阻或肿瘤部位穿孔、切缘阳性或情况不明、切
缘安全距离不足、送检淋巴结不足12枚.考虑到奥沙利铂可能的远期后遗症、Folfox方案不适用于无高危因素的Ⅱ期患者的辅助治疗。该患者系直肠溃疡型低分化腺癌，分期属于IIA期，已行错构修复蛋白检测，提示MSS，且患者肿瘤细胞低分化、基因检测MSS等高危因素，因此存在术后辅助化疗的指征，而且建议联合化疗：XELOX方案，1A类推荐。