主诉

右踝部肿痛畸形伴不敢活动3小时

现病史

患者于3小时前，从2米高处坠下，当即右踝部肿痛畸形伴不敢活动，急送就诊，急诊摄DR示：右距骨粉碎性骨折，移位。急诊以右距骨骨折为诊断收入院治疗。病来无昏迷，无意识不清，无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹痛，无肢体麻木，无大小便失禁。

既往史

身体健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，未到过疫区，吸烟20支/日，20年，偶有饮酒。

查体

T:36.8℃ ,P:92次/分,R:20次/分,BP:140/80/mmhg。一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，平车推入病房。表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。心肺腹未见明显异常。
专科检查：右踝部肿胀畸形明显，可扪及骨擦音及骨擦感，触痛阳性，右踝关节活动障碍，右足背动脉搏动良好，右足趾感觉运动良好。

辅助检查

DR示：右距骨粉碎性骨折，移位。

初步诊断

右距骨粉碎性骨折（Hawkins III型）

诊断依据

1.病史：右踝部肿痛畸形伴不敢活动3小时。
2.查体：右踝部肿胀畸形明显，可扪及骨擦音及骨擦感，触痛阳性，右踝关节活动障碍，右足背动脉搏动良好，右足趾感觉运动良好。
3.影像学检查：DR示：右距骨粉碎性骨折，移位。

鉴别诊断

1.软组织损伤：局部肿痛但无明显畸形，无骨擦感及反常活动等骨折体征，本病例具有骨折阳性体征，影像学检查支持骨折，故可排除软组织损伤。
2.病理性骨折：轻度外伤后即发生骨折，影像学检查会存在骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，X线片未见明显的骨质破坏，暂可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、CT），局麻下行手法复位石膏托外固定，伤后72小时内局部冷敷，给予甘露醇250ml静点以消肿，给予酮咯酸氨丁三醇2ML日2次静点以镇痛，伤后第2天，局部出现张力性水泡，给予抽液（注意保护水平表皮），外敷凡士林纱布，局部红光治疗，各项检查回报无明显异常，待肿胀消退创面愈合后于入院第14天行手术治疗，术前1小时给予注射用头孢唑啉钠1.0静点以预防感染，拆除外固定，于椎管内麻醉下行右距骨骨折内踝截骨加前外侧联合入路复位克氏针螺钉内固定手术治疗，术后继续支具外固定6周，继续给予注射用头孢唑啉钠1.0Q12静点3天预防感染，给予注射用复方骨肽150mg日1次静点以促进骨折愈合，给予止痛泵镇痛治疗，给予局部冷疗以减轻肿胀，中医透药导入以促进肿胀消退，术后早期指导患者行足趾屈伸功能锻炼，股四头肌力量训练，定期换药，术后14天拆线见切口1/甲愈合，患者治愈出院，嘱其出院后4周复查X线片，术后6周后拆除外固定非负重下行踝关节屈伸功能锻炼，术后12周开始逐渐负重。

诊断结果

右距骨粉碎性骨折（Hawkins III型）

距骨骨折比较少见，占所有骨折的不到 2.5％，大多是因高能量损伤导致，少部分也会发生于低能量损伤。在距骨骨折中，距骨骨折伴脱位多见于高能量损伤，其损伤机制多见于两种：跖屈内翻及背伸应力损伤。其治疗原则在于：精确的复位距骨颈的骨折，同时牢固的固定骨折，并最大程度的保护软组织。对距骨骨折的暴露，目前有不同的手术入路方式。主要手术入路包括：前内侧入路、前外侧入路、后内侧入路、内踝截骨入路。
该患根据影像学检查显示为右距骨粉碎性骨折（Hawkins III型），经术前讨论决定采取内踝截骨加前外侧联合手术入路，由于踝关节周围软组织损伤严重待肿胀消退水泡结痂后采取手术治疗。术中先于内踝处行一长约8cm弧形切口，暴露内踝，内踝预钻孔、攻丝，然后用摆锯在与预钻孔呈90°的位置截骨（不要穿透关节软骨）。骨刀劈裂内踝，反转，显露距骨内侧骨折块，复位后克氏针临时固定，于前外侧行一长约10cm纵向切口，暴露距骨体，复位后克氏针临时固定，C型臂透视见骨折复位满意，内侧骨折及距骨颈部位以多枚空心钉固定，留部分克氏针固定较小骨折块，再次透视见复位良好，冲洗后复位内踝，以3枚空心钉固定，再次冲洗后置负压引流管逐层缝合，术后石膏托固定6周，抗感染、定期换药，对症治疗，术后6周后拆除外固定非负重下行踝关节屈伸功能锻炼，术后12周开始逐渐负重。