主诉

左侧乳腺癌保乳术后2月余，拟行化疗

现病史

患者2021-01无意中发现左乳一肿物约葡萄样大小，无明显胀痛，与月经来潮无关。无乳头溢液，无乳头内陷及乳头瘙痒，无发热、胸痛及咳嗽.患者在院外未作任何处理。于2021-02-06来我院就诊，门诊医师行彩超检查提示:左乳低回声结节，BIRADS分级5级，左腋下低回声结节:转移淋巴结可考虑，双乳结构不良声像图改变，必要时复查.于2021年02月19日在全麻下行左侧乳腺癌保乳术。病理结果回示：(左乳)浸润性导管癌，组织Ⅲ级，肿物切面积约2.5×2.2 cm，脉管内查见癌栓送检“上切缘、下切缘、内切缘、外切缘、底切缘、扩大底切缘及另送扩大的底切缘组织”均未见癌，送检“左腋下淋巴结”14枚(14/19)、“第三组淋巴结”10枚(10/10)、胸大小肌间淋巴结“1枚(1/1)查见癌免疫组化结果：ER(++，约80%)，PR(++，60%)c-erbB-2(1+)，gcdfp--15(灶+)，gt3(+)，ki67(阳性率约30%)。诊断左侧乳腺癌(pT2N3aM0)患者分期较晚，预后差，建议患者行左乳腺改良切除术，家属沟通病情表示理解，拒绝左侧乳腺切除术。FISH提示无扩增。于2021-03-17、2021-04-08给予表柔比星70mg d1-2+环磷酰胺0.9g d1，q21d方案化疗2周期，化疗期间，无明显消化道反应及骨髓抑制。患者为继续化疗来院，门诊以“乳腺癌”收入我科.患者自发病以来，无头痛、头晕，无心慌、心悸，无咳嗽、咳痰及呼吸困难，无胸闷、憋喘.食欲正常，睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。

查体

T:36.1℃ ,P:84次/分,R:19次/分,BP:126/74/mmhg。中年女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，左乳外形大小正常，可见一长约10CM手术疤痕，I/甲愈合。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2021-02-25 术后病理 (左乳)浸润性导管癌，组织Ⅲ级，肿物切面积约2.5×2.2 cm，脉管内查见癌栓送检“上切缘、下切缘、内切缘、外切缘、底切缘、扩大底切缘及另送扩大的底切缘组织”均未见癌，送检“左腋下淋巴结”14枚(14/19)、“第三组淋巴结”10枚(10/10)、胸大小肌间淋巴结“1枚(1/1)查见癌免疫组化结果：ER(++，约80%)，PR(++，60%)c-erbB-2(1+)，gcdfp--15(灶+)，gt3(+)，ki67(阳性率约30%)。

初步诊断

左乳腺癌保乳术后化疗后（pT2N3aM0 IIIC期 HR阳性 HER2阴性 ）

诊断依据

1.左侧乳腺癌保乳术后2月余，拟行化疗。
2.病理结果回示：(左乳)浸润性导管癌，组织学Ⅲ级，肿物切面积约2.5×2.2 cm，脉管内查见癌栓；送检“上切缘、下切缘、内切缘外切缘、底切缘、扩大底切缘及底切缘组织“均未见癌，送检”左腋下淋巴结“14枚(14/19)、”第三组淋巴结“10枚(10/10)“胸大小肌间淋巴结”1枚(1/1)查见癌。免疫组化结果：E(++，约80%)，PR(++，60%)，C-erbB-2(1+)，GCDFP-15(灶+)，GATA3(+)，Ki67(阳性率约30%)。
3.查体:双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音心率84次/分，律规整，各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音.左侧乳腺大小外形正常，可见长约10 cm手术瘢痕，1/甲愈合。

鉴别诊断

患者已行保乳手术，术后病理提示乳腺癌，结合患者病史、术后病理及2周期化疗病史。考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者分期属于pT2N3aM0，且存在脉管癌栓及神经侵犯，多枚淋巴结转移，不建议保乳手术，患者强烈要求保乳手术，术后建议AC×4-T×4周期化疗，放疗，内分泌治疗。患者已行2周期AC方案化疗，疗效评价为稳定，SD，入院后行血常规+肝肾功+心电图+肿瘤标志物+胸部CT，排除化疗禁忌症，继续给予第3周期AC方案化疗：表柔比星70mg d1-2+环磷酰胺0.9g d1，q21d方案化疗2周期，患者无明显化疗副作用。嘱患者多喝水，清淡饮食，化疗后7天再次复查血常规。尽早放疗。内分泌治疗建议来曲唑至少5年。

诊断结果

左乳腺癌保乳术后化疗后（pT2N3aM0 IIIC期 HR阳性 HER2阴性 ）

乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤的第1位，随着对乳腺癌生物学行为认识的不断深入，以及治疗理念的转变与更新，乳腺癌的治疗进入了综合治疗时代，现代常用的分子分型指标为ER、PR、HER-2、Ki-67等，结合患者的肿瘤分期和患者的身体状况，酌情选择手术、放疗、化疗、内分泌治疗、生物靶向治疗及中医药辅助治疗等多种手段.该患者强烈要求保乳手术，根据术后病理，分期较晚，存在脉管癌栓及神经侵犯，多枚淋巴结转移，不建议保乳，但是患者仍强烈要求保乳，因此建议患者术后化疗，放疗，内分泌治疗。化疗方案选择AC×4-T×4共8周期化疗。尽早放疗可以选择来曲唑内分泌治疗，至少5年。