主诉

车压伤致髋部、腰部疼痛1天

现病史

患者家属代述患者于2021年03月14日开拖拉机托重物行驶时不慎翻车，致车压伤，伤及髋部、腰部等全身多处，伤后感两侧髋部、腰部明显疼痛，呈持续性剧痛，活动受限，不能站立行走，伴血尿，无血块。伤后伴血尿，无昏迷，伤后立即120送至我院急诊就诊，行CT检查示：右侧髂骨、双侧骶骨、右侧髋臼、左侧耻骨联合、双侧耻骨上、下支骨折；肝脏挫裂伤+少许出血，腹腔积液，肝脏密度降低；T11、T12及L3椎体压缩性骨折？L2-5椎体左侧横突骨折；左侧第1肋骨骨折，右侧少量气胸，右下肺少许挫伤。予补液、输血、抗休克等对症治疗，并急诊行骨盆骨折复位外固定、盆腔探查+填塞止血术治疗，术中发现膀胱、尿道损伤。术后患者仍出血不止，拟“1.骨盆多发骨折；2.脊柱多发骨折；3.膀胱及尿道损伤；4.肝挫裂伤；5.胸外伤”收入监护室；患者伤后精神、食欲欠佳，留置尿管，尿色淡红，肛门未排气、排便，体重无明显改变。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史；余无特殊。

查体

T:36.2℃ ,P:132次/分,R:20次/分,BP:125/75/mmhg。嗜睡状，精神差，头颅外形正常，无包块，无伤口，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射存在，无耳鼻漏。胸廓无明显畸形，左侧胸壁局部压痛，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心脏查体未见明显异常。腹部膨隆，无静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，膀胱造瘘管及引流管在位，引流出淡红色血性液体，下腹部压痛，移动性浊音（+），肠鸣音活跃。骨盆处肿胀，见外固定架固定，术口敷料包扎，有较多淡红色液体渗出，四肢血运可，双髋关节被动活动受限，四肢感觉及主动活动检查无法配合。脊柱无明显侧弯，腰部压痛，活动检查无法配合。

辅助检查

CT检查示：右侧髂骨、双侧骶骨、右侧髋臼、左侧耻骨联合、双侧耻骨上、下支骨折；肝脏挫裂伤+少许出血，腹腔积液，肝脏密度降低；T11、T12及L3椎体压缩性骨折？L2-5椎体左侧横突骨折；左侧第1肋骨骨折，右侧少量气胸，右下肺少许挫伤。

初步诊断

1.骨盆多发骨折；2.脊柱多发骨折；3.膀胱及尿道损伤；4.肝挫裂伤；5.胸外伤。

诊断依据

车压伤致髋部、腰部疼痛1天
CT检查示：右侧髂骨、双侧骶骨、右侧髋臼、左侧耻骨联合、双侧耻骨上、下支骨折；肝脏挫裂伤+少许出血，腹腔积液，肝脏密度降低；T11、T12及L3椎体压缩性骨折？L2-5椎体左侧横突骨折；左侧第1肋骨骨折，右侧少量气胸，右下肺少许挫伤。

鉴别诊断

1.创伤性膈疝：创伤性膈疝主要为胸腹部暴力所致,常为多发伤，是指膈肌在外力作用下破裂,腹腔内脏器经过膈肌裂口进入胸腔即创伤性横膈疝。因胃、空肠、回肠、盲肠、横结肠、乙状结肠和脾等是腹内位器官活动性大,所以膈肌破时,这些脏器易疝入胸腔。因此时患者病情危重,膈疝症状易于被掩盖,故救治过程中常不易及时诊断或漏诊。创伤性膈疝一旦误诊、漏诊,其预后较差,死亡率亦较高,因此,高度怀疑膈疝时应进行针对性检查,以提高救治成功率。尤其要注意的是在胸部损伤严重,病情危重的病例中。
2.肝破裂：在各种腹部损伤中占15%～20%，右肝破裂较左肝多见，肝破裂的致伤因素，病理类型，临床表现都与脾破裂极为相似。肝、脾破裂的主要表现为腹腔内出血和出血性休克，脾破裂时血性腹膜炎所致的腹膜刺激征多不明显。但肝破裂后可能有胆汁进入腹腔，因此，腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂者更为明显。肝破裂后，血液有时通过胆管进入十二指肠，病人出现黑便或呕血。超声和CT是鉴别肝脾破裂的首选方法。

诊治经过

入院后完善相关检查，由于患者出血较多，病情危重，予转我科监护治疗。3月16日：患者持续呼吸机辅助呼吸，咪达唑仑+布托啡诺镇静镇痛治疗。患者少尿，复查肾功能：尿素 19.4↑ mmol/L,*肌酐 460.0↑ μmol/L,*尿酸 626↑ μmol/L。电解质：钾 5.38 mmol/L 偏高, 钠 145 mmol/L , 氯 102 mmol/L , *钙 2.33 mmol/L 。考虑急性肾损伤，高钾血症，有CRRT治疗指征，予CRRT治疗。患者腹部饱满，腹壁水肿、张力增高，肠鸣音弱，再次请普外科会诊，考虑腹腔压力高，予腹壁缝线部分拆除减张，切口局部填塞纱布、腹带固定。
3月17日：复查血常规: *白细胞计数 5.28 ×10^9/L,中性粒细胞# 4.64 ×10^9/L,淋巴细胞# 0.27↓ ×10^9/L,单核细胞# 0.37 ×10^9/L,中性粒细胞(%) 87.9↑ %,血红蛋白 83↓ g/L，血小板计数 53↓ ×10^9/L。PCT: 降钙素原 >100.00↑ ng/ml。超敏CRP(免疫荧光法） 144.80 mg/L 。患者降钙素原显著升高，全身炎症反应重，考虑腹腔感染及肺部感染，予停用哌拉西林他唑巴坦，调整为美罗培南抗感染治疗，加用血必净100ml 静滴 bid，清除炎症介质治疗。
3月18日：患者入院后予积极抗感染、清除炎症介质、输注红细胞、血小板及血浆、输注白蛋白等治疗，复查血气分析(ICU): 血液酸碱度 7.412 ,二氧化碳分压 40.7 mmHg,氧分压 78.2↓ mmHg,乳酸 2.5↑ mmol/L,剩余碱 0.7 mmol/L,红细胞外液剩余碱 0.8 mmol/L,吸氧浓度 0.60 ,氧合指数 130.33;(2021-03-18)血常规: *白细胞计数 6.61 ×10^9/L,中性粒细胞(%) 88.3↑ %,*红细胞计数 2.80↓ ×10^12/L,*血红蛋白 86↓ g/L,*血小板计数 67↓ ×10^9/L；凝5(含D-D): 凝血酶原时间 13.3↑ 秒,国际标准化比值 1.16↑ ,活化部分凝血活酶时间 69.6↑ 秒,凝血酶时间 151.4↑ 秒,纤维蛋白原 1.69↓ g/L;PCT: 降钙素原 90.37↑ ng/ml;肝功能 *总蛋白 61.1↓ g/L,*白蛋白 38.2↓ g/L,*丙氨酸氨基转移酶 1003↑ U/L,*天门冬氨酸氨基转移酶 663↑ U/L,*肾功能：尿素 40.8↑ mmol/L,*肌酐 585.0↑ μmol/L；电解质：钾 4.08 mmol/L,钠 145 mmol/L,氯 99 mmol/L,*钙 2.00↓ mmol/L,*葡萄糖 7.75↑ mmol/L。患者多发骨盆骨折，腹腔积血积液，有手术指征，术前检查无手术禁忌症，于2021-3-18全麻下行骨盆骨折切开复位内固定术+盆腔血管探查术+血肿清除术+尿道损伤探查修复术+剖腹探查术+骨盆填塞物取出术，术后安返ICU病房。
3月23日：患者腹部切口分泌物培养：革兰阳性球菌 阳性，请血液科会诊，针对革兰氏阳性球菌，加用利奈唑胺加强抗感染治疗。
3月24日：2021-03-24痰培养结果回报: 鲍曼不动杆菌 ,经48小时培养无嗜血杆菌生长;腹部切口分泌物培养及鉴定: 屎肠球菌 ,鲍曼不动杆菌。血培养：鲍曼不动杆菌、屎肠球菌。患者腹腔切口渗出较多，感染重，于2021-3-24全麻下行膀胱修补术+盆腔血管探查术+盆腔伤口、感染或烧伤的非切除性清创术+腹部VSD负压吸引。
3月25日：患者经积极机械通气、抗感染、清除炎症介质、纤支镜肺灌洗、化痰及三升袋营养支持治疗，患者已尝试停呼吸机，复查血气分析：血液酸碱度 7.404 , 二氧化碳分压 34.6 mmHg 偏低, 氧分压 79.5 mmHg 偏低, 肺泡-动脉氧分压差 28.4 mmHg 乳酸 2.3 mmol/L 剩余碱 -3.2 mmol/L，红细胞外液剩余碱 -3.6 mmol/L 偏低, 当前氧饱和度下剩余碱 -2.8 mmol/L , 标准碳酸氢盐 21.7 mmol/L , 实际碳酸氢盐 21.2 mmol/L ,降钙素原 12.86 ng/ml 偏高，考虑患者自主呼吸平顺，氧合尚可，神志清醒，呛咳有力，于2021-3-25拔除气管插管。
3月29日：复查血常规：白细胞计数 8.08 ×10^9/L , 中性粒细胞# 6.74 ×10^9/L 偏高, 中性粒细胞(%) 83.4 % 偏高,血红蛋白 72 g/L 偏低, 红细胞压积 0.236 偏低, 血小板计数 128 ×10^9/L 。敏CRP(免疫荧光法） 97.30 mg/L 偏高。21-03-28降钙素原 2.92 ng/ml。顺利撤离呼吸机，目前神志清醒，生命体征平稳，炎症指标显著降低，无发热，予转外科继续专科治疗。

诊断结果

1.骨盆多发骨折；2.脓毒血症；3.肺部感染；4.急性呼吸窘迫综合征（中度）；5.多器官功能障碍综合征（肺、肾、肝脏）；6.双侧肾挫伤 7.膀胱损伤 8尿道损伤；9.肝挫裂伤；10.胸外伤 11.失血性贫血；12.凝血功能障碍 13.急性肾损伤 14.肝功能损伤 15.多重耐药菌感染 16.切口感染。

这个病例，多发伤，多脏器功能不全，多科室MDT，在脓毒症的救治过程中，多次输血血浆，积极抗炎，辅以CRRT治疗，纤支镜肺灌洗、化痰及三升袋营养支持治疗，25日患者有自主呼吸，后拔出气管插管，各项指标回归正常，29号转普通病房继续治疗，在本病历中在治疗脓毒症期间抗感染药物基础上联合血必净，治疗全身炎症反应综合症时可显著降低CRP、PCT水平，血必净也可减少血小板聚集，降低急性炎症毛细血管的通透性，减少炎性渗出，改善局部血液循环，促进炎症吸收，拮抗内毒素诱导的单核巨噬细胞介导的内源性介质的释放改善全身炎症反应综合症症状并减少氧耗，足量足疗程的使用可以显著提高患者生存率，改善患者的预后。