主诉

确诊肺癌1年余，拟行靶向治疗

现病史

患者1年多前无明显诱因出现憋喘，就诊于我院，2019-09-03完善胸部CT提示左肺占位.于我院呼吸内科住院治疗，2019年9月07日完善支气管镜示左肺下叶背段管腔狭窄。未取病理活检.2019-09-12就诊于上级医院行胸部CT示:左下肺门旁不规则软组织肿块影，大小约30 mm×23 mm，密度不均匀，增强后部均匀强化，境界欠清，左肺下叶支气管变窄，远端见斑片模糊影；两肺下叶见索条影所见个支气管腔通畅，左锁骨上见强化淋巴结影，短径约8 mm，纵隔及右肺门未见明显肿大淋巴结，胸膜无增厚，胸腔内积液。右侧甲状腺内见结节影伴钙化.肝内低密度影，食管下、胃底及腹腔多发迂曲静脉，肝脏边缘欠光整.ECT示L8椎体退行性变。2019年09月24日在该院全麻下行肺叶切除术，术后病理：(左肺下叶)腺癌，免疫组化提示小灶伴鳞状分化(约5%)，符合腺鳞癌，肿块大小2×1.5×1 cm。2019-10-11基因检测示EGFR基因第21外显子呈突变型，第18、19、20外显子未见肯定突变，术后定期复查。2020-10无明显诱因出现活动后或夜间睡眠时左腰部间断性疼痛不适，2020年11月26日于我院行肾上腺C示:左侧肾上腺占位，转移瘤可能.遂就诊于我院泌尿外科，2020-12-08在该院行全面下腹腔镜下探查术，术中发现左侧肾上腺区肿物，肿瘤侵及周围血管、脏器，尤其左肾、肾静脉粘连融合，尝试分离时脾脏副损伤，出血较多，予以脾脏出点止血，肿瘤粘连较重，无法彻底切除，与患者家属沟通后未继续手术治疗。2020年12月18日行PET-CT示：1.左肺癌术后改变，未见明显代谢增高肿瘤复发征象；左侧肾上腺代谢增高肿物，腹膜后腹主动脉左旁代谢增高淋巴结，左侧髂骨质破坏并代谢增高，考虑多发转移瘤.2.双肺小结节，轻微代谢增高，密切随访3.甲状腺双侧叶低密度灶伴右侧叶钙化灶，无代谢增高，请结超声检查.4.双肺慢性炎症，双肺多发肺大泡.5.左侧胸腔积液.6.肝硬化、脾大；肝多发囊肿可能.7.双下腹壁条索，轻度代谢增高，考虑术后改变.8.双侧基底节区腔隙性脑梗死。病情进展，遂于2020-12月底开始口服吉非替尼治疗至今。近10余天，患者自述左侧胸部持续隐痛不适，阵发性憋喘不适，以活动后为著，咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，2021年04月22日于我科门诊复查胸部CT示:左肺门占位术后治疗后改变，左侧胸腔积液伴左肺压迫性膨胀不全，双肺少许慢性炎症，冠状动脉钙化灶，扫描野内提示:甲状腺右侧叶混杂密度结节，请结合彩超检查，肝硬化、门脉高压伴多发侧支循环形成，肝囊肿，胆囊壁水肿，胆囊沉积物、结石。左侧肾上腺占位:转移瘤可能较前相仿.今为行进一步治疗入院.门诊以“肺恶性肿瘤”收入我科，患者近来，神志清，精神可，饮食及睡眠可，自述小便颜色深黄，大便可，体重较前变化不详。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。

查体

T:36.2℃ ,P:100次/分,R:19次/分,BP:136/84/mmhg。老年女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，左胸壁可见一长约10CM手术疤痕，II/甲愈合。左肺上叶听诊呼吸音低，右肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2019-09-30 术后病理：(左肺下叶)腺癌，免疫组化提示小灶伴鳞状分化(约5%)，符合腺鳞癌，肿块大小2×1.5×1 cm。
2019-10-11 基因检测 EGFR基因第21外显子呈突变型，第18、19、20外显子未见肯定突变

初步诊断

肺腺鳞癌术后靶向治疗后(IV期)；左肾上腺转移；左髂骨转移；左侧胸腔积液伴左肺不张

诊断依据

1.患者因“确诊肺恶性肿瘤1年余，拟行靶向治疗”入院。
2.患者行胸部CT平扫发现左肺占位，已行肺叶切除，明确病理诊断系肺腺鳞癌，后发现骨转移、肾上腺转移，行EGFR基因监测：21外显子突变，2020-12开始口服吉非替尼治疗，现考虑出现病情进展，为行进一步治疗入院.
3.查体：胸廓无畸形，无桶状胸，左侧胸壁有一长约10 cm手术疤痕，II/甲级愈合，右肺呼吸音粗，左肺上叶听诊呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音.
4.辅助检查：2021-04-22 胸部CT：左肺门占位术后治疗后改变，左侧胸腔积液伴左肺压迫性膨胀不全，双肺少许慢性炎症，冠状动脉钙化灶，扫描野内提示:甲状腺右侧叶混杂密度结节，请结合彩超检查，肝硬化、门脉高压伴多发侧支环形成，肝囊肿，胆囊壁水肿，胆囊沉积物、结石左侧肾上腺占位:转移瘤可能，较前相仿.

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理提示肺腺鳞癌，后病情出现进展，口服靶向治疗，结合患者病史、治疗经过、术后病理，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者2021-04-22提示左侧大量胸腔积液伴左肺不张，考虑病情进展，疗效评价为PD，入院后给予左侧胸腔穿刺术，胸水找瘤细胞查见癌细胞，考虑恶性胸水，建议再次行基因检测，明确吉非替尼耐药原因，是否存在T790M突变，2020-05-02基因检测示：EGFRexon21 L858R基因突变，余未检测到变异，推荐敏感药物奥西替尼、厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼、阿法替尼、达可替尼。遂于2021-05-03起开始口服奥西替尼治疗，患者未出现皮疹及腹泻，未诉明显不适。嘱患者按时服用奥西替尼，注意复查疗效。

诊断结果

肺腺鳞癌术后靶向治疗后(IV期)；左肾上腺转移；左髂骨转移；左侧胸腔积液伴左肺不张

80%的肺癌为非小细胞肺癌，其中肺腺癌又占40%，多见于不吸烟患者，肿瘤多位于双肺外周。腺癌患者的驱动基因如EGFR、ALK、ROS-1和HER-2发生突变的几率较高，可以通过组织标本及外周血肿瘤DNA(ctDNA)检测基因突变状态.其中肺鳞癌约占50%n左右，在男性患者中较为常见，多为吸烟者，常发生于较大的气道，因此往往为中央型。常见的基因突变有FGFR1、STK11、SOX、PIK3CA、DDR2、PDGFRA、MDM2等，鳞癌的靶向药物都处在临床阶段，最近获准的是PD-1免疫点抑制剂，纳武利尤单抗和帕博利珠单抗。该患者系肺腺鳞癌术后，病情进展，口服吉非替尼中，现胸部CT提示左侧大量胸腔积液，考虑病情再次进展，患者病情进展的原因，考虑有2个方面的情况，一方面考虑患者系肺腺鳞癌，两种细胞成分是否出现转化，诱发病情进展；一方面考虑系吉非替尼治疗耐药，建议行基因检测，明确T79OM突变情况，为后续治疗提供依据。若T790M突变，首选奥希替尼，后续可考虑靶向药物联合化疗(兼顾鳞癌细胞成分)，化疗方案可考虑TP。该患者已行基因检测，已更换三代奥西替尼治疗，注意复查疗效，同时结合患者体质，是否联合化疗抗肿瘤治疗。