主诉

右踝关节外伤后肿痛活动受限1天

现病史

该患者与昨天走路时摔倒致右踝关节扭伤后肿痛，活动受限，不能负重。前往当地医院经检查拍片后诊断为右外踝骨折，未给予特殊处置。现因右踝关节肿痛功能障碍，来我院门诊，经检查阅片后诊断为右外踝骨折，收入院治疗。饮食、睡眠尚可，二便正常。

既往史

既往健康。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。否认药物及食物过敏史。按计划接种。

个人史

出生吉林省长春市，不吸烟，不饮酒。23岁结婚，配偶情况健康，子女情况健康。父母健在，兄弟姐妹健在。

查体

T:36.4℃ ,P:74次/分,R:18次/分,BP:118/70/mmhg。一般情况： 发育正常，营养良好，自主体位，步态异常，无病容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，弹性正常。无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。
胸部：胸廓正常，乳房正常对称。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界  肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右7cm，左7cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。
心视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率74次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。
腹部  视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。
肛门直肠：未查
生殖器：未查
脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，关节红肿，有肌肉压痛。
神经系统  腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左右正常。膝腱反射：左右正常。跟腱反射：左右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。
专科情况：右踝关节肿胀明显，皮肤颜色暗紫，血运欠佳，外踝局部压痛阳性，右踝关节及右足趾活动尚可，末梢血运欠佳。

辅助检查

自带门诊右踝关节正侧位片示：右外踝可见斜形骨折线影，断端对位对线欠佳。

初步诊断

右外踝骨折

诊断依据

右踝关节外伤后肿痛活动受限1天。右踝关节肿胀明显，皮肤颜色暗紫，血运欠佳，外踝局部压痛阳性，右踝关节及右足趾活动尚可，末梢血运欠佳。门诊右踝关节正侧位片示：右外踝可见斜形骨折线影，断端对位对线欠佳。

鉴别诊断

本病与下肢扭伤相鉴别，二者均有明显外伤史，局部疼痛、活动受限症状，但前者有骨擦音，畸形，后者无，X-P可明确诊断。

诊治经过

患者入院后完善相关检查（血尿常规、肝肾功能、三对、血糖、心电、离子、出凝血时间、右踝关节正侧位片等），结合查体及右踝关节正侧位片可明确诊断为右外踝骨折，并给予右踝关节支具外固定。术前检查回报正常，无明显手术禁忌，于入院当天在硬膜外连续镇痛麻醉下行右外踝骨折切开复位内固定术，术中见右外踝骨折分离，旋转移位，间隙较大，行手法复位后选择接骨板螺钉固定，C臂透视下见外踝骨折复位良好，手术顺利。
术后右踝支具外固定，给予复方骨肽120mg兑入0.9%氯化钠注射液150ml日1次静点，促进骨折愈合治疗；头孢地嗪钠2.0g兑入0.9%氯化钠注射液250ml日2次静点，抗感染治疗；地塞米松5mg兑入5%葡萄糖250ml日1次静点，抗炎消肿治疗；大株红景天10ml兑入0.9%氯化钠注射液150ml日1次静点，活血化瘀治疗；低分子量肝素钙注射液3000iu日2次肌注，预防血栓形成。切口定期碘伏换药，切口愈合良好，术后两周拆线。治疗三周后现患者右踝关节无肿胀，病情好转，予以出院。定期门诊复查，若有红肿、发热、畏寒、肢体肿胀、疼痛或活动受限，请及时复诊。

诊断结果

右外踝骨折

踝关节是人体负重最大的关节，如果出现骨折必须达到解剖复位后才能不留下后遗症，否则长期踝关节不稳就会造成创伤性关节炎，影响踝关节的功能。骨折后是否需要采取手术治疗，需要根据骨折移位程度以及是否影响关节功能活动。稳定的无移位的骨折可保守治疗，不稳定的移位骨折需要选择切开复位内固定治疗，从而获得解剖复位，最大限度的恢复关节面平整，有利于患肢的早期功能锻炼。
本例患者外伤后右踝关节肿痛，活动受限，结合查体及右踝关节正侧位片可明确诊断为右外踝骨折，断端对位对线不佳，属于不稳定性骨折，应行手术切开复位内固定术。进行外踝手术时一定要注意避免过度牵拉和剥离周围的软组织，手术过程中尽量达到解剖复位，防止术后出现创伤性关节炎。
骨折术后需要抬高患肢，促进静脉回流，避免引起踝关节过度肿胀。术后6周内不能够下地负重，可进行膝关节、踝关节的屈伸锻炼以及下肢的直腿抬高训练。6周后拍片复查，如果骨痂生长良好，可去除外固定，适当的开始下地拄拐行走，避免负重活动，否则会影响骨折愈合的速度。一般情况下2-3个月的时间能基本痊愈，可以恢复正常的生活。