主诉

脐周疼痛伴肛门停止排气及排便3天

现病史

患者自诉约3天前无明显诱因出现脐周部疼痛，为持续性绞痛，无转移及放射性疼痛，无畏寒及发热，遂前往当地医院就诊，诊断“肠梗阻”予胃肠减压、抗感染及对症处理，上述症状进行性加重，为求诊治来我院，收住外科。起病以来，患者未进饮食，体重无明显改变。

既往史

否认患者有高血压、糖尿病及冠心病病史，无新冠肺炎患者相关接触史。

查体

T:37.9℃ ,P:124次/分,R:21次/分,BP:87/64/mmhg。神志清楚，急性病容，全身皮肤及巩膜未见黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，腹膨隆，未见肠型及蠕动波，腹壁张力极高，脐周及右侧腹部轻压痛，无反跳痛，未扪及明显包块，肝脾肋下未及，肾区无叩痛，肠鸣音弱，约1次/分。肛门指诊未扪及异常。

辅助检查

胸部CT提示双肺下叶感染性病变，血常规提示白细胞14.8*10*9/L，降钙素9.86ng/ML
腹部CT提示肠梗阻，不除外小肠扭转，腹腔积液，

初步诊断

1.机械性绞窄性肠梗阻2.脓毒性休克3.肺部感染

诊断依据

脐周疼痛伴肛门停止排气及排便3天 入院血压87/64mmhg
胸部CT提示双肺下叶感染性病变，血常规提示白细胞14.8*10*9/L，降钙素9.86ng/ML
腹部CT提示肠梗阻，不除外小肠扭转，腹腔积液，

鉴别诊断

1.胃十二指肠穿孔：多有溃疡病史，突发上腹剧痛。迅速蔓延全腹，有明显腹膜炎体征，腹肌高度紧张，可呈“板样腹”，腹平片可见膈下游离气体。
2.急性胰腺炎：多于饮酒或暴饮暴食后发病，以上腹部疼痛为主，腹膜炎体征明显，血、尿淀粉酶显著升高。

诊治经过

入院后立即予抗感染、补液、抗休克及对症支持处理，床旁行腹腔诊断性穿刺抽得不凝血性液体，考虑绞窄性肠梗阻可能，有急诊剖腹的手术指征，同日在全麻下行剖腹探查+回盲部及末段回肠部分切除术+回肠造口术，术后返回重症医学科继续监护治疗。术后患者生命体征提示呼吸循环不稳定，需要持续呼吸支持及血管活性药物维持血压，伴有高热、少尿、呼吸道分泌物多。术后处理：1.保持气道通畅，有创机械通气，间断予纤支镜灌洗引流痰液。2.及时调整抗感染方案为美罗培南联合万古霉素。3.补液扩容：人血白蛋白、林格液。4.营养支持：全肠外3L营养袋。5.输血及补充血浆等凝血因子。6.床旁血液净化，CVVH模式。7.使用血必净抗炎症介质，经上述抢救措施后，患者病情较前稳定，体温逐步下降，呼吸道分泌物较前减少，先后拔除气管导管，脱离呼吸机，停止血液净化，病情稳定后4月12日转入外科继续治疗。

诊断结果

1.脓毒性休克2.感染性多器官功能障碍综合征（AKI、ARDS）3.机械性绞窄性肠梗阻术后4肺部感染

患者机械性肠梗阻，肠梗阻剖腹探查术后，肠坏死后并发肠源性感染及肠道细菌移位，考虑病原体为混合型细菌感染，毒力较强，休克重，剖腹探查既是逆转病情的关键步骤，同时也是对患者的二重打击。患者术后很快出现MODS，病情危重，对于此类患者，建议早期应用血必净注射液，阻断全身炎症反应，保持SIRS/CARS动态平衡，减轻炎症风暴及内毒素毒性，使得患者尽快从免疫失衡状态中恢复，这也是重症患者救治过程中重症医学的专家共识。患者术后感染双重打击，床旁血液净化尤为重要，积极的抗炎治疗，全肠外营养支持，输血及血浆，补充白蛋白为最后的顺利脱机拔管转普通病房争取了机会。